淺析中藥的不良反應

王瑛

淺析中藥的不良反應

王瑛

中藥被稱為中國的國藥，長久以來，人們對中藥毒副作用了解很少，甚至錯誤地認為中藥為純天然藥物，無任何毒副作用。然而近年來，因使用中藥而產(chǎn)生的不良反應甚至中毒致死的臨床報道日漸增多。因此，為了減少中藥不良反應的發(fā)生，提高用藥安全，應了解中藥產(chǎn)生毒副作用的原因。提倡正確認識、看待中藥不良反應，最大限度地預防其發(fā)生，并應正確認識中藥不良反應。

中藥；不良反應；原因

許多人錯誤地認為中藥取材于自然界中的植物和動物，使用安全，不存在不良反應，尤其是中藥復方制劑因其配伍用藥不良反應低于化學藥品，因此，在應用中盲目忽視其不良反應。近年來，隨著中藥臨床應用的日益廣泛，中藥新制劑的不斷出現(xiàn)，不良反應的發(fā)生率也呈逐年上升。

藥品作為特殊的商品，在為人類帶來健康的同時，不同程度的藥物不良反應也屢見不鮮。世界各國住院患者發(fā)生藥品不良反應的比率約為10%～20%，每年約有19萬人死于藥品不良反應［1］。化學藥品的不良反應提示我們應提高警惕，重視其預防和監(jiān)管。中藥是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，是人們長期與疾病進行斗爭所積累的經(jīng)驗總結(jié)。幾千年來，中藥為中華民族的繁衍昌盛，為廣大人民的健康保健作出了巨大的貢獻。然而，近年來關(guān)于中藥不良反應的文獻報道屢見不鮮，引起了人們對中藥安全性的擔憂，嚴重影響著中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展。如何正確地看待中藥不良反應，已成為擺在中醫(yī)藥工作者面前刻不容緩的課題。

1 藥品不良反應（ADR）及中藥不良反應的概念

藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR), 世界衛(wèi)生組織(WHO)在1968年對其所作的定義是：“在疾病的預防、診斷、治療或人體的機能恢復期，藥物在常用量時發(fā)現(xiàn)的有害且非預期的反應”。國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）對藥品不良反應的定義是：“指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或者以外的有害反應。”近年來，為使藥品不良反應的定義更加合理規(guī)范，也有學者如于培明等［2］提出應該按照不同的目的來定義管理法規(guī)中的藥品不良反應，并建議將《藥品不良反應報告和監(jiān)管辦法》中的定義重新界定為：“符合標準規(guī)定的合格藥品，在按照國家批準的藥品說明書正常使用情況下發(fā)生的與用藥目的無關(guān)的有害反應。”由此可以推論出中藥不良反應的概念應該是“合格中藥或者成藥在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或者以外的有害反應。”但目前，中藥不良反應的概念界定尚不夠明確，在大多數(shù)情況下，不合格藥品和用藥不當?shù)仍斐傻乃幒κ录捕急话ㄔ谥兴幉涣挤磻斨小?/p>

我國ADR監(jiān)測工作開始于20世紀80年代。2004-03 SFDA會同衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》，規(guī)范藥品不良反應報告和監(jiān)測管理制度。開展ADR監(jiān)管旨在及早發(fā)現(xiàn)新藥未預料到的嚴重不良反應，確認已知的或新發(fā)現(xiàn)的ADR，對ADR進行流行病學調(diào)查，研究其機理和后果，使醫(yī)護人員更加重視合理用藥，預防和減少ADR，并通過臨床信息反饋，全面評價藥品，為臨床用藥提供依據(jù)。

2 中藥不良反應的現(xiàn)狀

近年來，中藥不良反應報告的數(shù)量和涉及品種數(shù)量有增多的趨勢。07年“魚腥草”注射液、09年“刺五加”注射液均出現(xiàn)嚴重不良反應，被國家食品藥品監(jiān)督管理局叫停。加上前一陣的雙黃連事件，人們變得談“中藥注射劑”而色變。據(jù)文獻報道，有學者對1980～1999年近20年中藥不良反應個案報道研究表明，除濫用、誤用、中毒的病例報告，共發(fā)生中藥不良反應2732 例，其中1980～1989 年發(fā)生不良反應280 例，涉及143個品種；1990～1999 年發(fā)生不良反應2452 例，涉及435種藥物；在2732 例不良反應個案中，中藥注射劑引起的不良反應1156 例，占總數(shù)的42%［3］。另外，據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，2001～2003 年中藥不良反應報告數(shù)量占不良反應報告總數(shù)的13.5%，其中中藥注射劑的不良反應報告占中藥不良反應報告總數(shù)的77.2%。2001年涉及152個品種，2002年涉及320個品種，2003 年涉及663個品種［4］。同時，隨著中藥在世界應用的日益廣泛，中藥不良反應也越來越引起國際的關(guān)注。截止2004年5月，世界衛(wèi)生組織共收到有關(guān)中草藥的可疑不良反應報告就達11716份［5］。

3 引發(fā)中藥不良反應的原因

3.1 藥物因素

3.1.1 品種混淆。由于歷史原因，中藥的品種繁多而復雜，同名異物、同物異名現(xiàn)象普遍。一種中藥來源不同，不僅所含化學成分及藥效有差異，而且毒性強弱也不相同。如同一味中藥“木通”，有“川木通”和“關(guān)木通”之分，前者為毛茛科植物小木通或繡球藤的干燥藤莖，主產(chǎn)于四川、貴州和湖南等地，毒副作用很小;而后者為馬兜鈴科植物，主產(chǎn)于東北三省，其內(nèi)含有馬兜鈴酸物，可對腎造成損傷，長期服用甚至可致腎衰竭而死亡［6］。

3.1.2 藥物污染。隨著我國農(nóng)業(yè)的蓬勃發(fā)展，大多數(shù)人較為普遍地使用大量含有機氯、有機磷等成分的農(nóng)藥，并且且含有鉛、砷等有害金屬的工業(yè)廢棄物（廢料、廢水、廢氣）等對土壤、空氣等自然環(huán)境的污染愈加嚴重。這些因素勢必對中藥的種植業(yè)造成嚴重影響，有的污染源可能較長時間殘留在被污染的環(huán)境和植物內(nèi)。如屬有機氯類除蟲劑的666，在土壤中降解消失的時間較長，據(jù)研究大約需3～10年。人一旦服用這樣的藥材，同樣會導致蓄積性中毒，出現(xiàn)各種各樣的不良反應。

3.1.3 藥材炮制不當。如半夏、馬錢子等常用中藥都需要炮制，如炮制不當或者炮制不足就會增加不良反應的發(fā)生，嚴重的甚至會出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。

3.1.4 產(chǎn)地差異。中藥因產(chǎn)地不同，生長環(huán)境和自然條件會影響藥材的質(zhì)量。同一地區(qū)所產(chǎn)的藥物，也會因生長年限、采收季節(jié)不同而影響藥材中活性物質(zhì)的含量。如烏頭含烏頭堿、中烏頭堿等有毒成分，對人體毒性很強，其含量多少是衡量烏頭毒性大小的主要依據(jù)，常因產(chǎn)地不同而含量差別很大。四川南川產(chǎn)的烏頭的毒性是北京西郊的2倍、甘肅的3.2倍［7］。又如芍藥在5，7，11月采集時其芍藥苷的含量分別為7.2%，3.3%，9.4%［8］。所以在用藥時，因其有效成分含量不同應有所增減，以防藥效不達或用量過大而造成不良反應發(fā)生。

3.1.5 中藥化學成分復雜。一種中藥常含有多種化學成分，如麻黃中含有麻黃堿、偽麻黃堿、甲基偽麻黃堿、去甲基麻黃堿、麻黃次堿等10余種生物堿，此外還含有少量揮發(fā)油、黃酮、有機酸、木脂素、多糖等成分。因而質(zhì)量標準難以統(tǒng)一。雖然現(xiàn)在有中藥指紋圖譜技術(shù)對一些中藥進行質(zhì)量控制，有《中國藥典》對有毒中藥毒性成分的劑量做出嚴格要求，但我們?nèi)匀粚σ淮蟛糠种兴幍挠行Р课弧⒂卸静课贿€不清楚，中藥質(zhì)量檢測的難度較大。

3.2 藥物使用

3.2.1 配伍不當。中藥配伍應用是依據(jù)中醫(yī)理論用藥的主要形式。中醫(yī)用藥講究君、臣、佐、使配伍應用。配伍得當，可使其相互協(xié)調(diào)、增強療效、降低毒性。配伍不當或者違反“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，用藥適得其反還會增加毒副作用。。

3.2.2 長期用藥。俗話說“是藥三分毒”。很多中藥長期服用后，容易出現(xiàn)依賴性和蓄積中毒。如服用朱砂安神丸可以降血壓、安神，但服用過久，可以造成慢性汞蓄積中毒。長期服用牛黃解毒片會對胃腸道造成損傷，治療耳鳴、口苦、脅痛的龍膽瀉肝丸長期使用會對腎造成損傷，而就連“調(diào)和諸藥”的國老—甘草若一日用量在10 g以上，連續(xù)使用多天也會出現(xiàn)水腫、暈眩等不良反應。

3.2.3 劑量不當。每味中藥都有其限定用量，這是中醫(yī)經(jīng)過上千年臨床實踐的經(jīng)驗積累。若劑量過小，則血液濃度低，沒有治療作用；若劑量過大，反應過強，則必然產(chǎn)生毒副反應。如肉豆蔻過量會發(fā)生昏迷乃至死亡；番瀉葉常用量可瀉下通便，劑量過大則峻瀉不止，有生命危險。

3.2.4 煎服不當。中藥的煎煮要遵循一定的法則，如先煎、后下、另煎、兌服等，均需嚴格執(zhí)行，以免出現(xiàn)不良反應。如附子經(jīng)久煎可降低其毒性；若煎煮時間短，毒性成分不能有效破壞，用藥后易引起不良反應。另外，由于服用不當，也易引起藥物的不良反應，例如，服用對胃有刺激性的藥物，如山楂，應在飯后服用，否則極易出現(xiàn)胃腸的不適反應;服藥時的飲食禁忌也是不容忽視的一個方面，如不加以注意會出現(xiàn)不良反應，如蜂蜜忌圓蔥、薄荷忌蟹肉等。

3.2.5 給藥途徑不當。近年來隨著中藥新劑型、新品種，新配方的發(fā)展 ，一些傳統(tǒng)的給藥途徑隨著劑型的改變而變化。例如雙黃連制劑，其各種口服制劑和外用制劑一般比較安全，很少有不良反應，而其水針及粉針劑的不良反應報道較多，究其原因主要與中藥注射劑中藥物純度不夠，含有未除盡的雜質(zhì)有關(guān)［7］。

3.2.6 藥證不符。辨證論治是中醫(yī)理論的基本原則，藥證相符，才能起到治療作用；藥證不符，輕則與病無益，重則可能出現(xiàn)不良反應。如用雙黃連口服液來治療風熱感冒，符合“熱者寒之”這一中醫(yī)基本治則，但同是感冒，若為風寒感冒，還用此方治療，不僅療效不佳，還會出現(xiàn)病癥加重。可見如違反辨證論治原則，就能導致不良反應的發(fā)生。

3.2.7 不合理聯(lián)用。中西藥合理的聯(lián)合應用，可起協(xié)同作用，提高療效，或減輕和消除藥物的毒副作用；但若配伍不當，則可降低藥效，甚至產(chǎn)生不良反應。例如，中藥朱砂、中成藥朱砂安神丸等均有鎮(zhèn)靜安神作用。西藥溴化鈉、溴化鉀、三溴合劑也有鎮(zhèn)靜安神作用，但若同時服用，朱砂中的硫化汞與溴化物反應，產(chǎn)生刺激性的溴化汞，可導致藥源性腸炎，出現(xiàn)腰痛、腹瀉、赤痢樣大便等。因此，中西藥的聯(lián)合應用，一定要充分了解合用中西藥物的化學成分及其理化性質(zhì)，做到合理組方，優(yōu)勢互補，才能達到安全有效的治療目的，絕不能機械地相加。

3.3 個體差異

人體對藥物的反應常因個體差異而不同，如種族、性別、年齡、體重、遺傳、生理狀況等不同，對中藥的敏感性、耐受性不同，如小兒、老人、孕婦、乳母這一特殊人群，較成人更易發(fā)生不良反應。老人、嬰幼兒由于藥物代謝速度慢、腎臟排泄較差或?qū)λ幬镒饔玫母惺苄暂^高而比成人更容易發(fā)生不良反應。另外敏感性體質(zhì)及特異性遺傳患者，對藥物的反應性與常人不同，服藥時更易發(fā)生不良反應，其出現(xiàn)毒性與藥物的藥理毒性及用法用量無關(guān)，完全由患者本身體質(zhì)所致。如中外聞名的治療外傷的云南白藥，臨床上就發(fā)生過在外敷刀傷時發(fā)生過敏性休克的危重病例［9］。

4.小結(jié)

總之，把中藥說成安全無毒副作用是不科學的，但也絕非是不安全的隱患。隨著人們對不良反應的進一步的認識，越來越多的人對不良反應開始警惕。醫(yī)務工作者應嚴格掌握用藥指征，合理用藥，謹慎行事；藥師應正確指導患者用藥，最大范圍的收集不良反應報告，完善ADR監(jiān)測制度，盡可能避免或減少ADR 的發(fā)生，以達到安全、合理、有效的用藥目的。總的來說，中藥是相對安全的，隨著現(xiàn)代科學技術(shù)水平的提高，中藥的質(zhì)量會越來越好。

［1]孫定人,齊 平,靳穎華.藥物不良反應，第2版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2003: 11

［2]于培明,黃泰康. 不良反應概念的合理界定［J］. 中國 藥房.2007, 18(5):392.

［3]呂慶麗，方娟娟．近20年中藥不良反應個案報道調(diào)查［J］．藥品不良反應雜志.2001，1：18．

［4]張力，楊曉暉，曹立亞，等．關(guān)于我國中藥不良反應監(jiān)測工作現(xiàn)狀和發(fā)展的思考［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2005，25(7)：584．

［5]梅全喜，曾聰彥．對中藥安全性問題的探討［J］．中國藥房.2007，18(12)：882

［6]原思通．對“中藥中毒病例攀升”問題的思考［J］．中國中藥雜志.2000,25 (10)：581

［7]呂維紅．中藥不良反應原因分析［J］．疑難病雜志.2006，5(4)：316．

［8]杜利芳，李引紅．中藥不良反應產(chǎn)生的因素［J］．醫(yī)藥導報.2004，2(12)：976．

［9]王海廷．云南白藥粉外用導致過敏反應1例［J］．中國誤診學雜志.2007，7 (3)：664．

10.3969/j.issn.1001-8972.2010.22.093

王瑛 畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學、本科中藥制藥專業(yè) 醫(yī)學學士 出生日期1976.12.29。