硬膜外導管在大鼠腎移植血管吻合中的應用

梁東彥，岳中瑾，郭慶華，史庭凱

（1.江蘇大學附屬昆山醫院泌尿外科，昆山 215300；2.蘭州大學第二醫院泌尿外科，蘭州 730030）

目前，大鼠腎移植模型仍被廣泛運用于腎移植的實驗研究。但該模型難度較大，需要熟練的顯微外科技術。我們在借鑒國內外學者經驗的基礎上，將硬膜外導管應用于大鼠腎移植術，降低了手術難度，提高了成功率。

1 材料和方法

1.1 動物及分組

健康純系Wistar大鼠作供體，體重250～300g，雌雄不限；健康純系SD大鼠作受體，體重300～350g，均為雄性。根據血管吻合時應用硬膜外導管與否，將受體分為有支架組和無支架組兩組。大鼠均購自蘭州軍區蘭州總醫院實驗動物中心［SYXK（軍）2002—026］。

1.2 硬膜外導管

取一外徑1.0mm的硬膜外導管，截取頭端（側孔端）5cm長度。應用時將鈍頭置入血管內。

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉：以10％的氨基甲酸乙酯1mL/100g體重腹腔注射麻醉。

1.3.2 取腎：取腹部正中切口，上至劍突，下到恥骨聯合。在切口兩側上下方各縫一針，4線固定于鼠板，將切口牽開。在切口右側壁縫一5cm×10cm大小的塑料袋，將腸管置入，以防干燥。于左側輸尿管中段剪開后腹膜，片狀游離輸尿管至腎門部。結扎左側腎上腺靜脈和生殖靜脈，游離左腎（帶部分脂肪）。結扎腸系膜上動脈和腹腔動脈，切除右腎。游離左腎靜脈和右腎靜脈之間的腔靜脈，剝凈其表面脂肪。游離腹腔動脈和左腎動脈之間的腹主動脈。結扎左腎靜脈以下1cm長腔靜脈的背側分支（共2～3支），分離該段腹主動脈和腔靜脈。游離膀胱及左側輸尿管末端，于膀胱頸部橫斷膀胱，逆行游離左側輸尿管。

經陰莖背靜脈注射50μ/mL的肝素鹽水2mL，使供體全身肝素化。于髂總動脈分叉上方一并結扎腹主動脈和腔靜脈。分別阻斷左腎靜脈下方已分離好的腹主動脈和腔靜脈血流，再于稍下方將腹主動脈剪一側孔，置入帶針頭注射器的硬膜外導管（已排氣），以1號絲線妥善固定。以兩把止血鉗同時夾閉腹腔動脈起始處的腹主動脈和肝臟下緣處的腔靜脈，于右腎靜脈下緣橫斷腔靜脈。以4℃肝素鹽水用適當壓力灌注左腎，直至變為淡黃。灌注完畢后，迅速整塊切取左腎、腹腔動脈起始處到左腎靜脈下方1cm處之間的腹主動脈和腔靜脈、輸尿管及膀胱，放入4℃肝素鹽水中修剪。

將腹主動脈近端剪成45°斜口（右下方到左上方），切除近端血管外膜。剖開膀胱，以左側輸尿管口為中心剪一直徑0.5cm大小的膀胱瓣。至此，供腎已修整完畢，置于4℃冰箱內保存。

1.3.3 植腎：受體的麻醉、切口、進入腹腔后的暴露方法同供體。結扎左側腎上腺靜脈和生殖靜脈，游離左腎靜脈以下1cm長的腹主動脈，剝離其外膜。游離左腎靜脈起始處，近根部結扎左腎動脈，近根部以血管夾夾閉左腎靜脈，近腎門處橫斷腎蒂。

將供腎放入一2cm×4cm大小的塑料袋內，腎臟上蓋薄棉絮，棉絮上加冰屑，腎蒂經塑料袋底端小口引出，以一小夾子封閉塑料袋口。冰屑融化后及時添加。有支架組的靜脈吻合是將黃赤兵等［1］的方法加以改進，即將硬膜外導管經供腎腔靜脈遠端置入，近端穿出，再置入受體左腎靜脈內作支架。以9～0無損傷縫合線間斷縫合供體腔靜脈和受體腎靜脈。吻合完畢，以兩把鑷子十字交叉封閉供體腔靜脈遠端口，硬膜外導管接針頭注射器，以肝素鹽水用適當壓力灌注，觀察吻合口有無明顯噴漏。如有，則予以修補。排盡靜脈內空氣，抽去導管，在供體左腎靜脈下緣用1號絲線結扎腔靜脈。

無支架組采用120°定點吻合法，間斷縫合供體腔靜脈和受體腎靜脈。吻合完畢，經供體腔靜脈遠端注入肝素鹽水，排盡靜脈內空氣，結扎供體左腎靜脈以下腔靜脈。

以1號絲線活結結扎已分離好的腹主動脈上下端。于該段動脈中部作一縱形切口，口徑大小與供體腹主動脈近端斜口相符。采用兩定點連續縫合法，以9～0無損傷縫合線吻合供體腹主動脈近端與受體腹主動脈側。有支架組與無支架組的不同之處是：若有縫至后壁之虞，則經供體腹主動脈遠端置入硬膜外導管作支架。吻合完畢，同樣以兩把鑷子十字交叉封閉供體腹主動脈遠端，灌注肝素鹽水試漏。

開放靜脈、動脈。吻合口如有漏血，則以棉球輕壓片刻。移植腎顏色逐漸變為鮮紅，腎動脈搏動明顯，靜脈充盈。將供腎固定于周圍脂肪組織。

于受體膀胱頂部剪一0.5cm大小的瓣孔洞，以8～0無損傷縫合線兩定點連續縫合供體膀胱瓣與受體膀胱。注意輸尿管走行，勿使扭轉。

沖洗腹腔，經陰莖背靜脈緩慢注射生理鹽水3mL，腹腔內注射含青霉素40萬單位的生理鹽水5mL，分兩層關閉腹腔。

1.3.4 術后處理：術后將大鼠放在烤燈下復溫1h，然后放置于室溫25℃左右的普通環境中飼養。清醒后飼以5％的葡萄糖鹽水。若有鼻腔分泌物，須及時清除，以免影響呼吸。術后第2天和第3天腹腔注射青霉素40萬單位各一次。

2 結果

2.1 血管吻合時間比較

有支架組的動脈吻合時間（13±1）min較無支架組（12±1）min略長，靜脈吻合時間（9±2）min較無支架組（20±3）min明顯縮短，血管吻合總時間（22±2）min明顯小于無支架組（32±2）min（P＜0.05）。

2.2 成活率及受體死亡原因分析

受體存活時間大于3d者定義為成活。有支架組共進行腎移植30次，成活26只；無支架組共進行腎移植20次，成活10只。有支架組的成活率86.7％（26/30）較無支架組50.0％（10/20）明顯提高（P＜0.05）。受體死亡原因主要是血管吻合口出血或狹窄，具體分析見表1。

表1 受體死亡原因分析Tab.1 The causes of death of recipients

2.3 移植腎形態學觀察

兩組成活者于術后第9天處死，移植腎病理檢查顯示為典型的急性排斥反應，表現為細胞免疫性損傷的病理改變。鏡下見，腎間質水腫，炎性細胞浸潤，炎性細胞以淋巴細胞和單核細胞為主。小動脈纖維素樣壞死。

3 討論

大鼠價格便宜，來源容易，便于管理，在器官移植的基礎研究中越來越顯示出重要作用。自從Fisher等［2］成功建立起大鼠腎移植模型以來，國內外不斷有關于該模型技術改進的報道?？傮w而言，主要在腎動、靜脈切取吻合方法上存在差異，而輸尿管帶膀胱瓣與受體膀胱吻合則基本定型［3］。

目前，供受體動脈重建的方法主要有：（1）供受體腎動脈端端吻合；（2）供體腎動脈帶腹主動脈瓣與受體腹主動脈端側吻合；（3）供受體腹主動脈端側吻合。供受體靜脈重建的方法主要有：（1）供受體腎靜脈端端吻合；（2）供體腎靜脈（或帶腔靜脈瓣）與受體腔靜脈端側吻合；（3）供體腔靜脈與受體腎靜脈端端吻合；（4）Cuff吻合。

由于腎動脈極細，供受體腎動脈端端吻合的難度較大，對術者和器械的要求較高。我們認為腹主動脈之間的端側吻合較腎動脈帶瓣與腹主動脈之間的端側吻合簡單，不需要較高的顯微外科技術，吻合口邊緣也較整齊。而靜脈壁菲薄，管腔不易暴露。在無支架的情況下，無論是靜脈之間的端端吻合還是端側吻合，均需助手用生理鹽水連續沖洗以充盈管腔，吻合時間長，手術失敗率高［4］。應用Cuff，固然可簡化手術操作，縮短吻合時間，但靜脈易扭轉不通，吻合口易形成血栓［5］。此外，制備合適的Cuff也不容易。

我們把硬膜外導管應用于大鼠腎臟移植術，有效解決了靜脈壁薄、易粘貼、準確縫合難度大的問題，又無需阻斷后腔靜脈，避免了腔靜脈血栓形成。當吻合動脈，特別是不能清楚辨認所縫之動脈壁端時置入硬膜外導管，可有效避免縫至后壁而造成管腔狹窄。吻合完畢，可及時檢查縫合質量，及時修補，有效減少了吻合口出血，提高了手術成功率。

在實驗中，我們體會到：（1）腹主動脈與腔靜脈之間的分離為一難點。左腎靜脈稍下方處的腹主動脈與腔靜脈結合較為疏松，于顯微鏡下稍加分離即可分開，此處可作為一突破口。此外，分離前需先結扎背側分支，以免損傷。背側分支常為動靜脈伴行，分支處不宜強求徹底完全分開。（2）供體腹主動脈近端宜剪成45°斜口，不宜作動脈端側互相垂直方向縫合，以減少血流漩渦的形成。（3）游離輸尿管下段時，宜先游離膀胱及輸尿管末端，于膀胱頸部橫斷膀胱，逆行游離輸尿管。如此操作，可避免損傷輸尿管。（4）處理受體腎靜脈時，其遠端處并不把動脈分開，只需剝凈表面的脂肪及疏松組織。該處腎動靜脈常緊密結合，若強行分離則易損傷血管壁。吻合靜脈時，進針處避開動脈，血管內膜外翻，則可避免將纖維組織帶入血管內。（5）正確的術后護理也至關重要。

［1］黃赤兵，吳軍，羅高興，等.一種改良的靜脈吻合技術用于大鼠腎移植模型的建立［J］.重慶醫學，2002，31（8）：666-667.

［2］Fisher B，Lee S.Microvascular surgical techniques in research，with special reference to renal transplantation in the rat［J］.Surgery，1965，58（5）：904-914.

［3］趙彥宗，岳中瑾，杜維成，等.雙側供腎大鼠原位腎移植模型的建立［J］.中國比較醫學雜志，2006，16（1）：12-15.

［4］朱曉明.大鼠異體腎移植操作體會［J］.上海實驗動物科學，1996，16：90.

［5］Chin J，Zhong R，Duff J，et al.Microsurgical renal transplant models in rats：a comparison of four anastomotic techniques［J］.Transplant Proc，1989，21：3351-3352.