以循證醫學為指導加強療養院代謝綜合征患者的健康管理

310002 南京軍區杭州療養院海勤療養區 刁孟元 黃鳳樓

以循證醫學為指導加強療養院代謝綜合征患者的健康管理

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經濟的發展和老齡化社會的到來使代謝綜合征(MS)的發生率急劇升高，由此引發的健康和社會問題已經成為全世界公共衛生事業關注的焦點。

21世紀，循證醫學認為MS是以中心性肥胖、血脂異常、糖尿病或糖調節受損、高血壓為主要特征，以胰島素抵抗為共同病理生理基礎，以合并出現多種代謝性疾病為臨床特點的一組嚴重影響健康的臨床癥候群。MS是引發心腦血管事件的高危因素，也是導致死亡和殘疾的主要原因。老年人是MS的高危人群。美國第3次全國健康和營養調查發現，隨著年齡的增加MS患病率也隨之增加，20～29歲組患病率為6.7%，60～69歲組為43.5%，而70歲以上年齡組患病率高達42.0%[1]。近年來，我們以循證醫學為指導對療養院MS患者進行規范達標治療的健康管理，收到較好效果。措施如下。

1 超重和肥胖

超重和肥胖目前是MS患者在世界范圍內廣泛增加的危險因素，所以被視為MS發展的獨立危險因素。研究證實在眾多病因中，超重或肥胖與MS的關系尤為密切，是MS發生、發展的關鍵因素和核心環節[2]。超重和肥胖治療主要包括非藥物及藥物治療：飲食(控制熱量、限制糖類、限制脂肪、保持蛋白質攝入量等)、運動及心理治療等非藥物治療措施是治療重要支柱，但采用上述的措施后，可能療效甚微。而且即使體重下降，維持也尤為困難。將藥物治療作為減輕和維持體重之綜合治療的組成部分已經得到越來越多的關注和認可。控制體重指數 (BMI)目標：BMI＜25，腰圍(WC)男性＜90，女性＜85。

2 控制血糖

糖尿病是MS的重要組成部分，80%以上的2型糖尿病并發MS。患有MS的非糖尿療養員有很高的糖尿病發病風險。胰島素抵抗是MS的基礎病變；胰島素抵抗綜合征與2型糖尿病有著較為肯定的關系。改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性有助于減少2型糖尿病，甚至有可能通過改善胰島素抵抗綜合征來減少心血管疾病發生的危險性[3]。因此，在MS患者中，常規檢測、篩選空腹及餐后血糖，必要時檢測糖化血紅蛋白，以使血糖異常早發現，早期控制血糖達標，可以更好地保護MS患者的血管內皮，減少微血管并發癥(腎病、視網膜病變、周圍神經病變)，延緩心腦血管病的發生和發展。在堅持健康生活方式的基礎上，應用藥物干預選用：α-糖苷酶抑制劑、雙胍類、促泌劑、胰島素增敏劑，根據患者的實際病情進行具體化治療。管理血糖目標：空腹血糖＜100mg/dL，餐后血糖＜140mg/dL，糖化血紅蛋白＜6%。

3 控制血壓

雖然半個世紀以來MS的構成在不斷發生變化，但高血壓始終作為MS的主要成分，這是由于在MS人群中高血壓的發生率極高。美國2005年公布了一項大規模多種族的關于MS的流行病學研究結果表明，與正常人群相比，高血壓患者中MS更為流行[4]。Malik等[5]報道MS患者，男性高血壓發生率高達84.2%，女性為76.7%。在MS各組分中，高血壓對于腦卒中的影響最大。因此，在MS各組分中高血壓始終處于重要地位，高血壓對心腦血管系統的威脅也最大。高血壓的藥物治療主要包括：利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α1受體阻滯劑。血壓管理的目標：高血壓患者血壓＜18.7/12.0kPa；高血壓合并糖尿病患者血壓＜17.3/10.7kPa；腎功能受損蛋白尿＜1g/d，血壓＜17.3/10.7kPa；腎功能受損蛋白尿＞1g/d，血壓＜18.0/10.0kPa。

4 控制血脂

MS患者血脂異常的主要原因是胰島素抵抗造成大量積聚在肥胖者內臟的脂肪細胞釋放過多的游離脂肪酸。MS患者的血脂異常顯著增加了其發生動脈粥樣硬化性心血管病的危險性。研究表明，對MS血脂異常的干預可防止并延緩動脈粥樣硬化性心血管病的發生、發展，降低其發病率和死亡率。對MS血脂異常的干預是綜合性的，包括治療性生活方式改變、改善胰島素敏感性藥物治療及降血脂藥物治療等。ATPⅢ于2001年提出了改變具有心血管疾病危險的個體血脂異常的最新目標，即TG＜1.69 mmol/L (150 mg/dL)；HDL-C ＞1.04 mmol/L (40 mg/dL)；LDL-C＜2.6 mmol/L(100 mg/dL)[6]。

5 健康教育

我們在療養院加強對MS患者的健康督導，讓患者從思想上重視自始至終堅持健康的生活方式是治療MS的基礎，可以增強MS治療的療效。

5.1 用藥的健康教育 療養員往往一人多病，患病數隨增齡而增加，用多種藥物，且長期應用。一種藥對某種疾病起治療作用而在另一種疾病可加重和誘發急性發作[7]。要反復強調老年人用藥原則：個體化，慎選，小劑量開始，嚴密監護，隨時修正，警惕藥源性損害。

5.2 心理健康教育 不健康的心理因素可以導致許多身心疾病。隨著異常代謝指標數量的增加，心腦血管疾病的發生率明顯上升[8]。從入院評估時發現大多數患有MS的療養員對其病癥認識不足，一旦發生心腦血管事件，對治療預后顧慮重重，會產生恐懼、猜疑、焦慮、悲觀等心理反應。針對這種心理反應，對療養員進行耐心細致的心理疏導，介紹該病的發病原因，治療過程中可能導致的不適及疾病的轉歸，幫助療養員樹立信心，使其了解相關知識，打消顧慮，以積極情緒接受治療，正確對待疾病帶來的不適，隨著病情好轉，療養員思想壓力逐漸減輕。

5.3 起居飲食健康教育 注意膳食平衡，減少熱量，強調低鈉少脂肪并限制過多碳水化合物，增加新鮮蔬菜水果，少吃甜食，增加有氧運動，戒煙限酒。

5.4 出院健康教育 填寫出院宣傳卡片，包括生活規律、情緒穩定、避免勞累、戒煙酒、養成良好的衛生習慣，注意飲食調節，適當參加體育鍛煉等。

我們以循證醫學為指導加強對MS患者的健康管理，強化患者健康管理意識，這樣會使MS患者擁有高質量的健康生活。

[1]Ford ES,Giles WH,Dietz WH.Prevalence of the metabolic syndrome among US adults：findings from the third National HealthandNutritionExaminationSurvey[J].JAMA,2002,287：356-359.

[2]Ghckrnsn PD,Hanson MA.The developmental origins of the metabolic syndrome[J].Trends Endocrinol Metab,2004,15(4)：183-187.

[3]張艷芳，吳漢妮.抵抗素與胰島素抵抗[J].國外醫學·分子生物學分冊，2003，25(5)：297-299.

[4]AldiTK,DC Rao,Alan BW,eta1.Anevaluationof the metabolic syndrome in a large multi ethnic study;the Family Blood Pres-sure Program[J].NutrMetab,2005,2：17.

[5]Malik S,WongND,Franklin SS.Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease,Cardiovascular disease,and all causes in United States adults[J].Circulation,2004,110:1239.

[6]Executive Summary ofThe Third ReportofThe National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults(Adult Treatment Panel III)[J].JAMA,2001,285(19)：2486-2497.

[7]陸惠華.老年病臨床特點與對策[J].中國老年學雜志，2004，24(2)：173-174.

[8]程瑩.老年人MS的流行現狀及預后[J].中國實用內科雜志，2005，25(10)：947-948.

1005-619X(2010)01-0015-02

2009-04-24)