一例重癥破傷風患者的護理體會

510510 廣州軍區廣州療養院 羅小燕 張玉銀 鐘小麗

破傷風桿菌是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。破傷風桿菌必須通過皮膚或黏膜的傷口侵入，并在缺氧的傷口局部生長繁殖，分泌毒素而引起急性特異性感染，主要表現為全身或局部肌肉的持續性收縮和陣發性痙攣。它主要產生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對神經有特殊親和力，作用于脊髓前角細胞或神經肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣；另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害。人被感染后往往因喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道窒息而亡，死亡率為20%。我院于2008年7月24日收治了1例重型破傷風患者，在醫護人員精心治療和護理下，最終康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，46歲，2008年7月16日在田間干活時右腳被玻璃刺傷，當時正值農忙“雙搶”時，用舊布包扎止血后未作任何處理。第7天患者感覺頭暈頭痛、乏力、咬肌酸脹、咀嚼無力、煩躁不安。第8天全身肌肉陣發性痙攣，頸部強直，頭后仰，牙關緊閉，四肢成屈膝、彎肘、半握拳姿態，于7月24日16:00以“破傷風”急診收住我院。入院時神志清楚，精神較差，呈苦笑面容，面色青紫，呼吸困難，牙關緊閉，頸強直，全身骨骼肌強直性痙攣，腹肌硬如木板，小腹脹滿。當時測T 36.7℃，P 86次/min，R 24次/min，BP 17.3/11.7 kPa。立即安排在單間安靜的病房、避免聲光刺激。患者發病時間短，病情重，在控制痙攣下及時進行徹底的清創，清除壞死組織和異物，敞開傷口，并用3%過氧化氫溶液反復沖洗和經常濕敷，注射破傷風抗毒素1 500萬U，應用破傷風抗毒素5萬U，靜脈點滴，1次/d；抗生素治療：應用青霉素800萬，3次/d，靜脈點滴，控制痙攣：應用安定10 mg靜脈推注，復方冬眠靈50 mg，3次/d肌肉注射。患者于7月28日9：00出現持續全身性骨骼肌痙攣，伴大量出汗、角弓反張、牙關緊閉、口唇輕度發紺，即給安定20 mg肌肉注射，吸氧2～3 L/min，心電監護、吸痰，11:00呼吸仍不平穩，行氣管切開術、鼻飼、導尿[1]。在抗痙攣、抗毒素、對癥治療及專人觀察和護理下，患者于8月18日痊愈出院。

2 護理體會

2.1 要有整體護理的意識 由于患者病情兇險，預后難以預測，入院后我們及時與患者和家屬溝通，使其對疾病預后有充分的思想準備。病房要求隔離、避光、安靜，溫度15℃～20℃，濕度約為60%，病室內急救藥品和物品齊全。減少家屬探視，醫護人員做到“四輕”。護理集中有序，保持呼吸、輸液管道通暢，嚴格消毒程序[2]。在治療過程中根據病情的輕重遵醫囑使用鎮靜藥物和冬眠藥物如：地西泮、苯巴比妥鈉、冬眠Ⅰ號等。抽搐嚴重甚至不能做治療和護理時，用硫噴妥鈉0.5 g作肌肉注射。加強患者的監護，觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度。詳細記錄病人抽搐情況、抽搐持續時間、抽搐程度、間歇時間，并及時告知醫生調整鎮靜藥物劑量。準確記錄患者每天液體出入量，保證水電解質平衡。患者房間采用空氣消毒，紫外線照射30 min/次，2次/d，病室地面、墻壁、桌面、物品用消毒液擦拭1次/d，衣物、生活用品等經消毒液浸泡后使用。排泄物消毒處理后排放，傷口處更換的敷料要立即焚燒，盡可能使用一次性材料物品。醫護人員進入病室內要穿隔離衣，戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時不能進入病室工作。接觸過傷口的器械，先用1%過氧乙酸浸泡10 min再高壓滅菌。進入病房的醫護人員和陪床人需要嚴格遵守無菌操作常規。

2.2 加強呼吸道氣管切開術后護理 氣管切開術后患者初期咳嗽無力，保持氣道通暢十分重要。患者痰液多且黏稠，及時吸凈痰液，保持呼吸道通暢，嚴格無菌操作，如痰液黏稠，可先往氣道內滴入濕化液3～5 mL，稍休息后再吸。如果一次吸痰不凈，應先退管，吸氧后再吸，每次吸痰時間不超過15 s，以防造成低氧血癥。先吸氣管內痰液再吸口鼻腔內痰液，并嚴格區分兩者的吸痰用物。此外做好呼吸道濕化也有利于痰液及時排出和防止感染。配制0.9%生理鹽水40 mL加慶大霉素8萬單位，α-糜蛋白酶5 mg，地塞米松5 mg。氣管切口處敷蓋慶大霉素鹽水浸濕的無菌紗布，保持其濕潤。氣道內每間隔1～2 h滴入濕化液3～5 mL，每天總量不超過250 mL，以防止分泌物黏稠痰不能被吸出，造成堵管[3]。為防止發生墜積性肺炎，每2 h翻身叩背一次；每8 h霧化吸入15 min，配合震動排痰15 min。注意觀察痰液的顏色、性狀和量，并根據痰液藥敏結果遵醫囑用藥，防止肺部感染，注意觀察氣管套管是否固定，管腔是否被分泌物或結痂阻塞，并給予相應的處理。

2.3 做好破傷風抽搐的特別護理 患者病床安上床欄，在肩部、手腕部、腳踝部使用約束帶固定，關節部位放置軟墊，防止痙攣發作時墜床和自我傷害；防止肌腱斷裂和骨折；給病人安放合適的牙墊，避免痙攣發作時咬傷舌頭。當患者病情發作時全身肌肉緊張性收縮，張口困難，口角下縮，咧嘴“苦笑”；或頸項部強直頭后仰，腰部前凸，足后屈成弓背狀，應按醫囑立即給予苯巴比妥鈉0.2 g肌肉注射及安定10 mg靜推，發作劇烈時可用5%硫噴妥鈉0.5 g靜脈注射以減輕癥狀。抽搐控制后及時觀察管道是否脫落，是否保持通暢。

2.4 制訂科學的飲食計劃 患者頻繁的抽搐造成出汗多，機體消耗增加，需要在短時間內補充熱量。制訂飲食護理計劃，根據食物種類、熱卡值，計算出每天的總量分次分量完成，400～500 mL/次，主要以高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維、易消化、無刺激的食物為主，如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉，各種雞湯、排骨湯等交替使用，保證營養供給。

2.5 預防并發感染的基礎護理 為防止病人口腔感染，及時為病人做好口腔護理，2次/d，依據張口程度來決定口腔護理辦法，張口只能容一指時，用一注射器接一導管注入20 mL的1.4%碳酸氫鈉溶液沖洗牙齒各面、舌面，同時另一護士用吸引器將1.4%碳酸氫鈉溶液吸出，口能張大時，用生理鹽水棉球棒擦洗牙齒各面、頰部、舌面及硬腭部，動作輕柔避免傷及患者口腔黏膜，擦洗完畢后在口唇涂液狀石蠟。

患者頻繁的肌肉抽搐，產生大量的汗液和分泌物，加之長時間臥床，易發生褥瘡，因此嚴格執行每2 h翻身、拍背一次，按摩骨骼隆突處。密切觀察皮膚顏色的變化；保持床單平整干燥，如有污漬及時更換。

患者使用大量介入性操作，如氣管切開、導尿、靜脈輸液等，易并發感染。因此，我們嚴格各項無菌操作。保持氣管切口周圍皮膚清潔、干燥，切口敷料污染后及時更換。會陰部用0.5%碘伏擦拭2次/d，用呋喃西林溶液膀胱沖洗1次/d，定期夾管排尿，遵醫囑留置尿標本，監控尿路，預防感染。

2.6 重視心理護理 破傷風發病急、病情重、病程長，病人大多數不了解此病，且本病引起的肌肉痙攣使病人極為痛苦，加之氣管切開后的不適和監護病房的孤獨與寂寞，患者非常焦慮和恐懼，我們針對患者的心理狀態，重視心理護理，用淺顯易懂的語言講述破傷風的發病原因、治療要求，使其對本病有所了解，消除患者的心理負擔，使其安定情緒積極配合治療，樹立完全康復的信心。

[1]王庸晉.急救護理學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：9

[2]許業珍，江朝光.重癥加強護理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2001：2

[3]劉成美.氣管切開術后呼吸道護理體會[J].實用護理雜志，1994，10(9)：40.