一例急性心肌梗死后心室電風暴救護

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 馬麗

心室電風暴是指24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所致的最危重的惡性心律失常[1]。2008年12月我院收治1例心肌梗死后心室電風暴的病人，經(jīng)過及時搶救，密切監(jiān)護，病人好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將搶救及護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，69歲，因突發(fā)胸痛、胸悶、憋氣2 d收入院。查體：體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸28次/min，血壓28.0/13.3 kPa，精神不振，端坐呼吸，雙肺底濕音，ECG示V1-5、avI、avL ST段抬高，V2-5QS型。X線示雙肺肺紋理增多、模糊，心影主動脈型，肺瘀血，右側(cè)胸腔積液。B超示左心室大60 mm，左室運動僵硬低平，左心室室壁瘤形成。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁高側(cè)壁心肌梗死、高血壓Ⅲ級、缺血性電風暴，給予擴血管、抗凝、利尿、靜脈營養(yǎng)、抗感染、無創(chuàng)機械通氣、非同步電復(fù)律等對癥支持治療。患者在入院后第4天感到胸骨后、劍突下劇烈疼痛，伴大汗、意識喪失、四肢抽搐，心電監(jiān)護示室性自主心律并反復(fù)室速、室顫發(fā)作，頻繁室早二聯(lián)律、三聯(lián)律。立即氣管插管并施行心肺復(fù)蘇，予以呼吸機輔助呼吸、電除顫復(fù)律、胺碘酮300 mg靜脈注射并點滴維持等搶救措施，室速、室顫仍反復(fù)發(fā)作，2 h內(nèi)除顫共6次，4 h后予以美托洛爾10 mg靜脈注射，并置入心臟臨時起搏器支持治療，維持竇性心律/起搏心律交替約1 h，再次出現(xiàn)室顫并電擊除顫復(fù)律，追加美托洛爾5 mg靜脈注射，約1 h后室速發(fā)作1次電擊復(fù)律后一直維持竇性心律。心電監(jiān)護示竇性心律，偶發(fā)短陣室速，至第7天患者頻繁發(fā)作室速、室顫、心搏驟停，2周后行冠狀動脈造影檢查示左冠狀動脈前降支近端第1對角支分支部位約90%狹窄，予以經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)并植入Cypher支架。經(jīng)1月余的對癥支持治療，患者呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心電監(jiān)護示竇性心律，偶見室早，血心肌標志物恢復(fù)正常，血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常范圍，胸骨后、劍突下疼痛緩解。一般狀況明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 護理人員熟練掌握心內(nèi)科專業(yè)知識，急性期患者住CCU室，連續(xù)心電監(jiān)護，隨時注意監(jiān)護儀上心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常如室早、多源性室早、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室早，如果出現(xiàn)室顫應(yīng)立即進行非同步電復(fù)律，監(jiān)測血氣分析指標及血氧飽和度，并由專人護理，15～30 min測量1次呼吸、脈搏和血壓，并觀察患者神志、面色，有無煩躁、口渴、胸痛、胸悶，四肢是否溫暖，有無冷汗及每小時尿量，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。

2.2 藥物不良反應(yīng)觀察與護理 胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物，長期大量應(yīng)用可出現(xiàn)慢性心律失常，影響甲狀腺功能，可引起視力下降，嚴重者可引發(fā)肺間質(zhì)纖維化等。用藥過程中，定時監(jiān)測血藥濃度、肝腎功能指標，進行甲狀腺功能檢查及各臟器B超、胸片檢查；腎上腺素能受體阻斷藥，與利尿劑、血管擴張劑合用，降壓作用明顯，選擇粗直大靜脈和深靜脈置管給藥，避免藥物外滲；生長抑素可導(dǎo)致惡心、眩暈、臉紅等，應(yīng)用時定期檢測血常規(guī)，血、尿淀粉酶；應(yīng)用阿司匹林藥物時，注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向，定期檢測出凝血時間、血小板計數(shù)。

2.3 臨時起搏器的護理 臨時起搏器應(yīng)放置妥當，固定牢靠，防止導(dǎo)管脫落、移位，定時檢查接頭連接處，確保起搏安全。密切觀察心電圖的變化及穿刺處有無皮下血腫、感染、電極移位脫落、心肌穿孔等并發(fā)癥，并做好記錄；全面了解安裝起搏器類型、起搏閾值、起搏頻率、感知靈敏度等。

2.4 冠脈支架植入 護理患者行冠脈支架植入前，做好充分的準備，雙靜脈通路，心電監(jiān)護儀、電除顫儀、主動脈球囊反搏儀，各種急救藥物及其他搶救器材。配備專業(yè)醫(yī)護人員，保證轉(zhuǎn)運途中及手術(shù)前后的安全。手術(shù)后監(jiān)測生命體征，及時糾正心律失常，觀察有無出血傾向，預(yù)防血栓形成等[2]。

2.5 心理護理 患者經(jīng)歷了劇烈的疼痛并伴有瀕死感，再加上入住CCU后周圍環(huán)境和氣氛的刺激及要求制動等，患者處于極度恐懼狀態(tài)，護理人員應(yīng)向患者講明急性心肌梗死的病程特點，使其對病情有正確認識，同時在搶救過程中，做到有條不紊、技術(shù)嫻熟，取得患者的信任，消除其緊張、恐懼的心理[3]。同時做好家屬的心理護理和健康宣教，共同關(guān)心患者，使其積極配合各種治療和護理。

3 討論

心室電風暴的發(fā)生機制尚未完全明確，但多數(shù)的報道指出心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭以及藥物等因素可能觸發(fā)或加重心室電風暴的發(fā)生。劉杰[4]對電風暴的治療強調(diào)了糾正促發(fā)因素、充分治療基礎(chǔ)心臟病、交感神經(jīng)阻滯治療和胺碘酮的重要性。本例病人經(jīng)電復(fù)律8次搶救成功，電除顫和一切降低心肌耗氧的措施是本病的治療關(guān)鍵。因此救護過程中應(yīng)及時糾正休克及心力衰竭，以免失去搶救時機，另外，患者還應(yīng)保持良好的情緒，臥床休息，合理飲食，保持大小便通暢。

[1]劉元生.冠脈搭橋術(shù)后的電風暴[J].臨床心電學雜志，2004，13(4)：304.

[2]韓毛毛，孫莎莉.血管內(nèi)藥物涂層支架植入術(shù)的護理[J].護士進修雜志，2004，19(11)：1020-1022.

[3]王紅霞，李瑛.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2000，6(6)：425-426．

[4]劉杰.埋藏式心臟復(fù)律除顫器的電風暴研究進展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16(4)：307-308.