早期宮頸癌篩查在婦科體檢中的應用

310013 南京軍區杭州療養院空勤療養區 陸勤燕

子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，其最嚴重的情況是宮頸癌，在婦女癌瘤中，宮頸癌的發生僅次于乳腺癌，位居第二。據WHO報道，估計世界上每年大約有459 400例宮頸癌病人，其中75%在發展中國家，我國每年新發病約為131 500人。近年來，由于宮頸細胞學在我國大、中、小城市開展較普遍，尤其是液基薄層細胞學的應用，宮頸癌發病率有下降趨勢[1]。但是，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，發病以每年2%～3%的速度增長[2]。可用人乳頭瘤病毒(HPV)感染的增加予以解釋。甚至可以說，宮頸癌在某種意義上是一種感染性疾病。

我國是一個宮頸癌患病率和病死率均約占世界1/3的大國，而由于各方面原因，我們的防治措施尚明顯缺乏力度，甚至我們重視的程度也不夠。如宮頸癌的篩查策略和目標，HPV的檢測意義和作用，先進的液基薄層細胞學檢查技術與傳統的巴氏分類的區別，對人群的健康教育以及體檢中的常規檢測。因此，為早期發現宮頸癌，醫生和婦女均應樹立篩查意識，在條件允許的情況下，每年進行1次宮頸細胞學檢查和HPV檢測。

1 液基薄層細胞學在宮頸癌檢測中的臨床作用

液基薄層細胞學或薄片制備細胞學檢查(thinprep cytology test,TCT)，于1996年獲得美國食品與藥物管理局(Food and Administration,FDA)通過，其應用占美國醫療市場的50%，這項技術通過液基收集和在顯微鏡玻片上自動化處理標本，降低了標本制備的困難。報告的結果是與傳統方法相比假陰性率至少降低50%，包括高度鱗狀上皮內病變檢出率的明顯提高，使用TCT檢測提高了子宮頸癌篩查計劃的覆蓋范圍，根據子宮頸癌死亡率的降低可以獲得更大的益處。通過TCT的檢測可以查出宮頸的各級病變：如CINⅠ級(輕度非典型增生)；CINⅡ級(中度非典型增生)；CINⅢ級(重度非典型增生)；未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)和未明確診斷意義的不典型腺細胞(AGCUS)。CINⅠ級的病變有時可自然消退，故其病變過程是可逆的，但也有一部分患者逐漸進入CINⅡ級和CINⅢ級，各種程度不同的CIN若干年后均有一定比例發展為宮頸浸潤癌。CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級發展為癌的危險分別是15%、30%、45%，故目前認為宮頸所有不典型增生一經診斷均應治療。ASCUS和AGCUS可能與炎癥刺激、IUD或制片不良有關(3～6個月后復查)，也可能與CIN或癌有關，但細胞的異常程度不夠診斷標準，因此對宮頸細胞學檢查為ASCUS和AGCUS的婦女，2年內每3～6個月重復進行1次宮頸細胞學檢查，如發現問題，則應行陰道鏡檢查及直接活組織檢查(活檢)，或宮頸管刮取術。

2 HPV檢測在宮頸癌前病變篩查中的敏感性

HPV感染通常是沒有癥狀的。在大多數國家，HPV感染是非常常見的，它是一種通過性生活傳染的疾病。全世界約有40%的婦女已感染到這種病毒，加上每年約有10%～15%的新發病例。在30歲以上的婦女中，感染率降低至5%～10%。雖然大部分婦女HPV感染期比較短，一般在8～10個月左右，但仍有大約10%～15%的35歲以上的婦女有持續感染的情況[3-4]。這些持續感染HPV的婦女，有更高的風險患子宮頸癌。特別是HPV 16、18、31、33與宮頸癌關系更為密切，尤以HPV-16型與宮頸癌發病關系最密切，稱為高危型，其次為18、31、33型，HPV 16、18能完整地進入宿主病毒的DNA。生殖道感染高危型HPV是婦女宮頸癌和宮頸上皮內瘤樣變(CIN)高發的主要危險因素，100%的宮頸癌患者的高危型HPV感染為陽性，高度病變(CINⅡ和CINⅢ)中約97%為陽性，低度病變(CINⅠ)中約61.4%。因此HPV感染是宮頸癌發生的必要條件。HPV感染的檢測和分型是處理宮頸病變的重要依據，是篩查不可缺少的內容。HPV感染的疾病譜分為：潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期、HPV相關腫瘤期。影響HPV感染的危險因素主要有下列情況：性行為因素、口服避孕藥、妊娠、免疫功能等。但隨年齡增長HPV的感染率明顯下降。

對宮頸癌的病因學研究雖然經歷了40多年的大量研究，但至今仍有不明疑點。20世紀50年代重點研究性病如淋病或梅毒與宮頸癌發病的關系，60年代研究滴蟲和其他感染因素，70年代重點考慮單純皰疹病毒，至80年代研究重點放在人類乳頭瘤病毒感染。上述種種因素均與宮頸的感染和炎癥有關。宮頸暴露于不同的或多種有害因素之下，可能導致細胞的改變，最后發展成宮頸癌。隨著宮頸癌病因學的研究發展，其防治方法也在不斷地提高和發展。在HPV疫苗尚未在人群中應用之前，篩查仍是預防和控制宮頸癌的主要手段。各國的實踐均證明普查可以降低宮頸浸潤癌的發生和死亡，原因在于宮頸癌有一系列的前驅病變，它的發生、發展是由量變到質變、漸變到突變，通常是由子宮頸不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的連續發展過程。這些前驅過程要經過較長的時間，大約是10年。而且子宮頸具有有利的解剖學基礎，易于暴露，便于觀察、觸診及取材，如能在前驅病變階段被確診，即可進行進一步治療和監測。早期宮頸病變的治療效果遠比宮頸癌的治療效果好得多，據報告宮頸浸潤癌的5年生存率是67%，宮頸早期癌是90%，而宮頸原位癌幾乎達100%[5]。因此通過普查可以達到早診早治，降低宮頸浸潤癌的發病率和死亡率。近年來，由于婦女病普查工作的不斷發展，普查人群年齡構成比的變化及HPV等病毒有關的生殖道濕疹發病率急劇上升，以致子宮頸癌發病有年輕化和各階段均向前推移的趨勢。因此建議18歲以上有性生活的婦女至少每年1次行TCT檢測和HPV檢測。對普查發現的可疑病例可經過各種方法的組織學檢查，以明確診斷。但由于地區差異、經濟條件、文化程度、衛生狀況等方面的差別，故各人的認識程度不同，目前對于在普通人群中開展TCT檢測和HPV檢測，還需要一定的宣傳教育，使她們了解宮頸癌的危險因素和早期信號，防范于未然，從而得到早發現，早診斷，早治療的效果。

[1]蘇應寬，徐增祥，江森，主編.實用婦科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：380.

[2]郎景和.子宮頸上皮內瘤變的診斷與治療[J].中華婦產科雜志，2001，36(5)：261-263.

[3]趙芳輝，喬友林.宮頸癌流行病學研究，“HPV與子宮頸癌”中外論文精選Ⅱ[C].香港：新儀儀器有限公司，2002：4-6.

[4]Dr.F Xavier Boach.宮頸癌防治的新進展[M].香港：新儀儀器有限公司，2002：56.

[5]Murphy GP,Lawerence W,Lenhard RE,et al.American Cancer Society textbook of clinic oncology[M].1995.