合并OSAS高血壓的血壓變化特點及藥物降壓作用

310013 南京軍區杭州療養院空勤療養區 李愛民

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是睡眠過程中頻繁發生的以呼吸暫停和血氧飽和度下降為特征的臨床綜合征。OSAS與高血壓密切相關，是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等的高血壓發病原因，是高血壓病發生、發展的重要危險因素，可導致或加重心腦疾患。本文介紹合并OSAS高血壓患者血壓變化的特點并探討降壓藥物的治療。

1 合并OSAS高血壓患者的血壓變化特點

1.1 OSAS與高血壓具有很強的相關性 至少30%的原發性高血壓患者合并OSAS，45%～48%的OSAS患者有高血壓[1]。OSAS患者血壓增高的程度與呼吸暫停低通氣指數(AHI)呈正相關關系。睡眠時，血壓在呼吸暫停開始階段最低，接近呼吸暫停末期時血壓升高，在呼吸暫停后血壓達到最高水平，一般比發生暫停前升高25%，瞬間血壓甚至可以達到33.3/14.7 kPa。Sharabi等[2]發現睡眠呼吸暫停導致的高血壓是舒張壓高，在睡眠暫停的早期舒張壓就增高1.3 kPa。在長期兒茶酚胺的作用下，血管平滑肌發生重構和肥厚，久而久之引起持續高血壓。中老年合并OSAS高血壓患者較單純原發性高血壓患者24 h平均收縮壓、舒張壓、脈壓均升高，且中重度高血壓比例增加。

1.2 血壓晝夜節律的改變規律 正常人夜間血壓較白晝降低10%～15%，稱為杓型(dippen)，這些變化對適應機體的活動和保護心血管正常功能起著重要的作用。非杓型高血壓患者夜間血壓較白天血壓下降＜10%。OSAS患者夜間反復呼吸暫停引起間歇缺氧，使夜間交感神經興奮性增強，導致兒茶酚胺、腎素-血管緊張素和內皮素分泌增加，引起夜間血壓增高。因此OSAS患者非杓型高血壓比例明顯升高。Loredo等[3]證實，在未經治療的中重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者夜間非杓型改變達84%，增加了心腦血管疾病風險。

2 合并OSAS高血壓的藥物治療

合并OSAS高血壓的治療應是多方面的，包括生活方式指導、手術治療、經鼻或經口鼻持續氣道內正壓通氣治療、藥物治療，而藥物治療對于某些患者或病程中的某個階段是不可或缺的。藥物治療除遵循個性化、小劑量聯合用藥以減少藥物的副作用等原則外，還應遵循時間治療學原理，根據OSAS血壓變化特點，對合并OSAS高血壓患者的藥物治療，我們提出以下建議。

2.1 降壓藥物的選擇 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑在夜間的降壓作用則優于日間[4]，能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結構的作用；故可作為OSAS合并高血壓的首選降壓藥。噻嗪類利尿劑是一種有效的降壓藥物，尤其對于鹽敏感型高血壓。OSAS患者中多伴有肥胖，且對鹽敏感，用噻嗪類利尿劑對治療也可取得較好的效果。噻嗪類利尿劑、ACEI和血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑均有助于非杓型血壓轉變為杓型血壓[4-5]。具有中樞鎮靜、嗜睡作用的降壓藥物如利血平、可樂定應避免使用，以免抑制呼吸中樞。β2受體阻滯劑有減慢心率作用，可能會加重OSAS病人睡眠時心動過緩、房室傳導阻滯，甚至導致心臟停搏，應慎用。

2.2 給藥劑型 建議應用長效制劑緩釋，這樣可維持24 h的降壓效果，使血壓水平控制達標。對于晨間血壓增高者，還應于晨間醒后即刻服用短效降壓制劑，盡快起效控制血壓，以降低心腦血管疾病風險。

2.3 給藥時間 在強調長效制劑平穩降壓的同時，應考慮非杓型高血壓患者夜間血壓升高的特點，調整給藥時間，有效地控制這一時段的血壓水平。研究表明噻嗪類利尿劑、ACEI和血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑的緩釋劑型晚間給藥優于晨間給藥，對于非杓型高血壓患者控制夜間高血壓，防止心腦血管事件的發生有益。

由于OSAS與高血壓有很高的相關性，臨床醫生在診斷、治療高血壓時應重視OSAS的存在及對血壓的影響，選擇最佳的治療方案。

[1]黃席珍.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓[J].中華老年醫學雜志，2005，24(4)：256-257.

[2]Sharabi Y,Scope A,Chorney N,et al.Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea:lessons from periodic examination screening[J].Am J Hypertens,2003,16:236-239.

[3]Loredo JS,Ancoli-IsraelS,Dimsdale JE.Sleep quality and blood pressure dipping in obstructive sleep apnea[J].Am J Hypertens,2001,14:887-892.

[4]Morgan TO,Anderson AE.Different drug classes have variable effects depending on the time of day[J].Am J Hypertens,2002,15(suppl 1):A29.

[5]Uzu T,KimuraG.Diureticsshiftcircadian rhythmof blood pressure from non-dipper to dipper in essential hypertension[J].Circulation,1999,100:1635-1638.