COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 門麗麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是臨床上呼吸內(nèi)科最常見的使用機(jī)械通氣的原因。2006年10月～2009年4月，我科采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者53例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男31例，女22例；年齡60～92歲，平均75歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)COPD診療指南[1]。

1.2 方法 本組患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外，均建立人工氣道，其中經(jīng)口氣管插管27例，經(jīng)鼻氣管插管16例，氣管切開10例。接DriggⅡ型或Newport型呼吸機(jī)。通氣模式根據(jù)病情選擇，主要有輔助/控制通氣(A/C)、A/C+呼氣末正壓(PEEP)方式通氣、同步間隙指令通氣(SIMV)、SIMV+PEEP。潮氣量一般選用8 mL/kg；呼吸頻率18～20次/min；呼吸比I∶E=1∶2；吸氧濃度60%左右；外源性呼氣末正壓初選0～2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2 結(jié)果

本組成功脫機(jī)48例，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科4例，自動(dòng)出院1例。

3 護(hù)理

3.1 氣管插管的護(hù)理 妥善固定氣管插管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而損傷氣管黏膜，或在挪動(dòng)病人與呼吸機(jī)時(shí)導(dǎo)管脫出或滑入一側(cè)支氣管。記錄插管深度并標(biāo)記，隨時(shí)觀察深度有無改變，做到嚴(yán)格交接班。經(jīng)口氣管插管者應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁。經(jīng)鼻氣管插管者每日做好鼻腔的清潔。

3.2 氣管切開的護(hù)理 為防止氣管套管脫落，將氣管套管用紗帶或氣管套管固定帶固定于患者頸部。每天更換氣管套管周圍的紗布?jí)|1～2次，紗布?jí)|要保持清潔干燥，以防切口感染。目前氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種，內(nèi)套管的消毒應(yīng)根據(jù)套管的材料選擇不同的消毒方法，如臨床常用的一次性聚乙烯氣管套管，通常每6～8h煮沸消毒1次，或用戊二醛浸泡5 min再用生理鹽水沖洗。

3.3 氣囊的管理 氣囊充氣3～5 mL使套管與氣管壁間密閉，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。但氣囊充氣后會(huì)壓迫氣管壁減少或阻斷毛細(xì)血管血流，造成氣管壁的損傷。以往多選擇定時(shí)對(duì)氣囊放氣、充氣。但有新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。氣囊壓力低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可保持較好的血流[2]。雖不需常規(guī)放氣、充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

3.4 吸痰的護(hù)理 吸痰是一項(xiàng)重要的護(hù)理操作，選用吸痰管的外徑一般不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，成人一般以10～12號(hào)吸痰管，長度40～50 cm為宜。常規(guī)每2 h吸痰1次，但吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定。吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，翻身拍背并向氣管內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)提拉邊吸引，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～3 min。吸痰的順序?yàn)闅夤軐?dǎo)管—鼻腔—口腔。每處更換一根吸痰管。

3.5 氣道的濕化 濕化液常選用生理鹽水或無菌蒸餾水，一般認(rèn)為長期濕化的患者每天的濕化量在300～500 mL，身體虛弱患者根據(jù)個(gè)人氣道的干燥程度，每天的濕化量在200～300 mL為宜。氣道濕化的方法有：①蒸氣加溫濕化法。②氣管內(nèi)直接滴注，可用氣管內(nèi)間斷濕化和微量泵持續(xù)注入濕化等方法。③霧化吸入濕化法。

3.6 防止呼吸道感染 口咽部寄殖菌誤吸是機(jī)械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源，病情允許的患者應(yīng)抬高床頭30°～45°以避免誤吸，堅(jiān)持口腔護(hù)理2～3次/d。呼吸機(jī)上的管道、接頭、濕化罐等應(yīng)每隔48h消毒1次；霧化器每次霧化后及時(shí)卸下，清潔消毒后再使用。室內(nèi)空氣紫外線消毒2次/d，盡量減少探視，保持空氣新鮮，減少感染的機(jī)會(huì)。

3.7 心理護(hù)理 COPD患者病史長且反復(fù)發(fā)作，易產(chǎn)生焦慮、暴躁等心理[3]，另外氣管插管，嚴(yán)格的探視制度和強(qiáng)迫靜臥位均會(huì)給患者帶來極大的不適和痛苦。此時(shí)要主動(dòng)與患者交流，如告訴患者拔管的時(shí)間，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等。由于患者不能說話，所以要留心觀察與分析患者的面部表情、口形和手勢(shì)所表達(dá)的信息，可制作一些圖片、詞板等工具，對(duì)患者的要求及時(shí)給予滿足。建立護(hù)患間相互信賴的關(guān)系，給患者以鼓勵(lì)、安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討論

COPD以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流限制通常是進(jìn)行性。常因感染而急性發(fā)作，使不可逆氣道阻塞進(jìn)一步加重，加之呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的最有效方法，能維持適當(dāng)和穩(wěn)定的通氣，保障呼吸道的有效通暢，改善氣體交換功能，減少呼吸肌的做功，糾正缺氧。

[1]馮懌霞，李志平.呼吸機(jī)在慢性阻塞性肺病康復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，10(18)：57.

[2]桑曉方，明志國，趙志偉.氣管套管氣囊放氣時(shí)間不同對(duì)氣道黏膜的影響[J].護(hù)理研究，2004，10(11)：90.

[3]徐穎紅.BIPAP呼吸機(jī)在COPD并呼吸衰竭中的應(yīng)用和護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2004，(12)：837.