自體半腱肌移植重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的治療體會(huì)

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 李德東

1 一般資料

本組病例6例，均為陳舊性損傷，其中2例為單純外側(cè)副韌帶損傷，1例合并前交叉韌帶部分損傷，2例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，1例合并外側(cè)半月板損傷；傷后時(shí)間25～60 d；2例為左側(cè)，4例為右側(cè)；2例Ⅱ度損傷，4例為Ⅲ度損傷。

2 方法和結(jié)果

在硬腰聯(lián)合麻醉下取平臥位，應(yīng)用空氣止血帶，根據(jù)Jackson RW描述的膝前內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢。先沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血，沖洗干凈后全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜、半月板及韌帶損傷情況，屈膝30°，膝關(guān)節(jié)做內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)。可于鏡下看到外側(cè)副韌帶撕裂處淤血及韌帶纖維的撕裂，嚴(yán)重的病例還可看到關(guān)節(jié)囊及韌帶一同撕裂的撕裂口；合并有半月板、滑膜損傷者，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用藍(lán)鉗、刨削器視半月板損傷情況行半月板成形術(shù)，滑膜刨削；合并有前交叉韌帶損傷者，通過(guò)鏡檢了解韌帶的張力性好壞決定保守或手術(shù)治療。于患膝外側(cè)做直切口，上起股骨外上髁外側(cè)副韌帶起點(diǎn)處，下至腓骨小頭，分離外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)，同時(shí)分離出腓總神經(jīng)予以保護(hù)，確認(rèn)外側(cè)副韌帶損傷部位，注意保護(hù)髂脛束完整。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，獲取半腱肌長(zhǎng)約20 cm編織后備用，股骨外上髁和腓骨小頭外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)鉆孔，取半腱肌經(jīng)腓骨小頭孔道穿過(guò)，游離邊緣折疊縫合，依照外側(cè)副韌帶走行，經(jīng)股骨外上髁孔道穿過(guò)拉緊，屈膝30°可吸收界面螺釘固定。術(shù)畢用長(zhǎng)腿石膏托固定患膝于屈膝位20°～30°，4～6周，在石膏托內(nèi)可做股四頭肌、股二頭肌舒縮功能練習(xí)，4～6周后去石膏托練膝活動(dòng)和下地負(fù)重活動(dòng)及逐漸練習(xí)行走。經(jīng)過(guò)半年以上隨訪，6例病人膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果均較好。3 討論

膝外側(cè)副韌帶損傷主要是突然的內(nèi)翻應(yīng)力傷或過(guò)伸傷。組織損傷程度與力的大小、方向有密切關(guān)系。膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷比以前人們認(rèn)識(shí)的發(fā)病率高，其原因是人們對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)更透徹[1]。傳統(tǒng)方法一概采用保守治療，往往遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的后遺癥。對(duì)于外側(cè)副韌帶斷裂，應(yīng)積極手術(shù)治療，因?yàn)橥鈧?cè)副韌帶斷裂多伴有其他復(fù)合傷，其松弛將導(dǎo)致更多的功能障礙[2]。Roos等[3]認(rèn)為外傷后2周內(nèi)行解剖修復(fù)最為重要，新鮮創(chuàng)傷外側(cè)結(jié)構(gòu)原位加強(qiáng)縫合固定，韌帶能愈合，可完全恢復(fù)其穩(wěn)定性，而2周后直接縫合修復(fù)效果差，術(shù)后仍可能存在韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)。后遺這種情況的原因是由于韌帶瘢痕和松弛使其彈性和抗拉力效應(yīng)均減弱，在術(shù)后行走時(shí)患膝負(fù)重，外側(cè)關(guān)節(jié)囊仍相對(duì)松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。為克服膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需用韌帶移植重建。我們嘗試應(yīng)用半腱肌移植重建膝外側(cè)副韌帶，一方面半腱肌的生物力學(xué)特性與膝外側(cè)副韌帶接近，在損傷韌帶直接修復(fù)的基礎(chǔ)上，與膝外側(cè)副韌帶緊密貼合，更加接近解剖學(xué)意義上的重建修復(fù)；另一方面兩層韌帶融合愈合后，力學(xué)強(qiáng)度大，將明顯增加該韌帶的韌性和強(qiáng)度，很好地恢復(fù)該韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。

[1]邱貴興.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)骨科核心知識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：67.

[2]崔國(guó)慶，田得祥.膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂——附32例手術(shù)病例分析[J]，中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，1996，15(4)：247.

[3]Roos G，DeConciliis GP，Choi K，et al.Evaluation and treatment of acute posterolateral corner/anterior cruciate ligament injuries of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86(2)：2-7．