主動脈夾層二例臨床報告

157011 黑龍江省牡丹江林業中心醫院 林鴻

主動脈夾層二例臨床報告

157011 黑龍江省牡丹江林業中心醫院 林鴻

主動脈夾層；誤診；心肌梗死；急腹癥

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈壁自內向外的裂口深及中膜，將管壁剝離形成壁內瘤腔，原主動脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者之間的管壁稱為夾層[1]。該病發病率每年5/106人～30/106人，多見于患高血壓的老齡人群[2]。

1 病例資料

例1，男，65歲，因胸背部劇痛2 h入院。患者于2 h前無明顯誘因出現左胸背部劇痛，伴大汗、呼吸困難、心悸、瀕死感，急診入院，既往高血壓病史30余年，間斷口服降壓藥物治療，血壓控制在21.3～22.7/12.0～13.3 kPa。查體：脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓21.3/13.3 kPa，表情痛苦，口唇略發紺，心率102次/min、律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹主動脈區未聞及雜音，心電圖示：V4導聯T波正、負雙向，V5V6T波倒置，初步診斷急性前壁心肌梗死。立即給予溶栓、抗凝、擴冠對癥治療，治療0.5 h后V4T波直立，V5V6T波正、負雙向，但胸背部疼痛緩解不明顯，無再灌注心律失常，心肌酶譜無異常，發病15 h雙下肢血壓24.7/14.7 kPa，雙上肢血壓21.3/13.3 kPa，胸部CT示：主動脈增寬，形成主動脈真假兩腔，臨床診斷：主動脈夾層。給予β-受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，鈣離子阻滯劑口服，硝普鈉靜點，收縮壓維持在13.3～16.0 kPa，給予艾司洛爾靜脈滴注，心率維持在60～80次/min，并嗎啡鎮靜、鎮痛，住院35 d癥狀緩解出院。

例2，女，73歲，因左下腹劇烈疼痛伴大汗0.5 h入院。患者既往高血壓病史10年，間斷口服降壓藥物，血壓維持在22.7/13.3 kPa左右，患者于0.5 h前進餐后突覺腹痛，排便后漸進加重，伴大汗、惡心、嘔吐，查體：血壓23.3/13.3 kPa，雙側橈動脈脈搏未觸及，心律120次/min，律齊、心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及器質雜音，腹主動脈區未聞及雜音，腹平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肝、脾、肋下未觸及，腸鳴音正常，心電圖示：竇性心動過速，V4～V6導聯T波低平，初步診斷：急腹癥。給予毛花甙丙0.2 mg靜推，硝酸甘油靜點，查血淀粉酶65 U/L，超聲檢查示：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常，胃部可見大量胃液，X線胸片示：主動脈增寬、心影增大，心胸比0.58，胸腹部CT示：心包積液，升主動脈、主動脈弓、降主動脈全程增寬，破口位于主動脈起始部。修正診斷：主動脈夾層。硝酸甘油靜點1 h后，患者腹部疼痛加重，血壓下降8.0/5.3 kPa，給予多巴胺血壓維持在12.0/8.0 kPa，于5 h后血壓逐漸下降，呼吸減慢，搶救無效死亡。

2 討論

2.1 發病機制與病因AD系主動脈內膜環狀或橫向撕裂，高速血流侵入夾層，繼之隨血腫形成及病變延伸，突然出現以心前區或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床綜合征[3-4]。發病基礎為主動脈中層黏液改變，彈力纖維斷裂，平滑肌細胞增生、纖維化，血管退化及凝血性壞死等一系列組織學變化。發生AD的原因依次為高血壓病、結締組織病、動脈粥樣硬化、妊娠及外傷。

2.2 臨床特點①發作開始即為撕裂樣疼痛，部位多在胸部，靠近胸部并擴展到背部、兩肩胛區。②臨床雖有休克表現，但血壓可不下降，在發病早期甚至升高。③突然出現主動脈瓣關閉不全體征。④病變部位觸及波動性腫塊或聞及血管雜音伴震顫。⑤兩側頸動脈或股動脈搏動的強弱不一致甚至一側搏動消失，或兩臂血壓有明顯差別。⑥出現急腹癥或神經系統障礙伴血管阻塞現象。

2.3 誤診原因分析

2.3.1 誤診為急性冠脈綜合征AD疼痛癥狀不典型，與心絞痛不易鑒別，且心電圖提示缺血性改變，但臨床癥狀與心電圖缺血程度不符，給予擴張冠狀動脈治療，心電圖示缺血改善而癥狀無好轉，心肌酶無異常，心臟彩超示心包積液、主動脈增寬、主動脈瓣返流等確診AD。

2.3.2 誤診為急腹癥以嚴重腹痛入院，首診考慮急腹癥，患者的疼痛特點與急腹癥不相符，有高血壓病史，疼痛時腹部查體柔軟，腹部超聲正常，此時應考慮AD可能。

2.4 預防誤診的對策對本病的認識不足及病史采集不全面是導致誤診的重要原因，臨床醫生應熟悉該病臨床表現，對高度疑似患者在全面詢問病史、認真查體的基礎上及時行彩超、CT、MRI等檢查，以明確診斷，避免延誤治療時機。

[1]楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊[M].北京：人民衛生出版社，2006：526-536.

[2]孫濤，李志忠，王蘇，等.Ⅰ型主動脈夾層伴急性下壁心肌梗死一例[J].中華心血管病雜志，2008，36(5)：467-468.

[3]王駿，嚴銘玉，王鳴和.主動脈夾層診治現狀[J].心血管病學進展，2003，24(5)：348-350.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1593-1596.

1005-619X(2010)04-0372-02

2009-09-26)