血液常規指標在肝臟病中的變化及處理

066100 北京軍區北戴河療養院 魏金鳳 殷書 姜梅

肝臟病可引起血液指標變化，慢性肝病常合并有脾功能亢進，紅細胞的壽命縮短，肝實質病變和膽汁都發生凝血障礙。

1 白細胞的變化

急性病毒性肝炎可發生輕度白細胞減少，可能和病毒對骨髓的抑制有關。慢性肝病合并有脾功能亢進的病人，由于白細胞在脾內破壞增加，白細胞減少可在(1.5～3.0)×109/L之間，偶爾可能更嚴重。白細胞的減少主要是多形核白細胞減少，淋巴細胞相對增多。脾功能亢進引起的白細胞減少癥，可行脾切除術，術后白細胞可上升。肝病病人脾切除的死亡率是很高的，除非病人確實有白細胞減少，否則不應做脾切除。

肝炎時常有嗜酸細胞增多，這可能與肝臟釋放大量嗜酸細胞趨化因子，以吞噬抗原抗體復合物有關，這是患肝病時的一種保護性機制。白細胞增多可見于繼發性肝炎、酒精肝炎、肝膿腫和肝的惡性腫瘤。在病毒性肝炎和傳染性單核細胞增多癥可出現異常淋巴細胞；在慢性活動型肝炎中可發現紅斑狼瘡細胞；免疫球蛋白很高的病可出現骨髓漿細胞增多。

2 紅細胞的變化

慢性肝炎病人紅細胞所含血紅蛋白量減少，這通常是由于胃腸道出血所致。在門脈高壓的病人，貧血常繼發于胃食道靜脈破裂出血。在膽汁淤積和酒精肝硬化的病人，可出現十二指腸潰瘍出血。此外，鼻出血、牙齦出血和外傷出血都可以加重貧血。貧血通常是正常紅細胞型的，這是由于慢性失血所致的小紅細胞血癥和肝病病人固有的巨紅細胞血癥互相結合，往往轉成正常紅細胞。

脾功能亢進，脾儲血增加，紅細胞分解增加，可出現球形紅細胞。在肝細胞性和阻塞性黃疸時，由于紅細胞攝取血內游離膽固醇，使紅細胞膜上膽固醇和紅細胞膜的組分及結構比率發生改變。可產生各種形態異常的紅細胞，如薄的巨紅細胞、靶細胞、棘細胞。薄的巨紅細胞常和巨成紅細胞骨髓有關，在肝功能改變時，這些細胞消失；靶細胞也是薄的巨紅細胞，它們是扁平的巨紅細胞，其表面積增加，對滲透溶解的抵抗力增加，在瘀膽型肝炎中比較明顯；另一種有劍狀突起的紅細胞，它們通常出現在酒精肝病的晚期，嚴重貧血和溶血也可見到。這種細胞的出現表示預后不佳。由于這種細胞膜的膽固醇增加，膽固醇和磷脂比率明顯升高，它們的膜僵硬，易在脾中滯留，因而壽命縮短。

酒精性肝炎可出現厚的巨紅細胞，這可能和酒精對骨髓的毒性作用以及葉酸和維生素B12缺乏有關。肝臟中儲存葉酸和維生素B12的量下降，在肝細胞壞死時，維生素B12釋放到血液中，使血內維生素B12的水平升高。大細胞性貧血在慢性肝病中最少見，如存在可用維生素B12和葉酸治療。

紅細胞增多可見于原發性肝癌，但很少見，只占肝癌病人的1%，其發生原因可能是由于腫瘤組織產生過多的紅細胞生成素。紅細胞破壞增加主要是由于脾功能亢進，還有棘細胞的膜缺陷，然而在許多情況下，脾臟不是紅細胞破壞的部位，脾切除或皮質激素治療很少有效。酒精性肝炎可發生急性溶血，這種病人還存在高膽固醇血癥；慢性活動性肝炎和原發性膽汁性肝硬化的病人可有自體免疫性溶液血性貧血。再生障礙性貧血是急性病毒性肝炎，一個很少見的并發癥，一般見于非甲非乙型肝炎。其病預后不良，現已報告用骨髓移植治療。

3 血小板的變化

慢性肝病時常見血小板減少，主要是由于脾功能亢進，血小板破壞增加。肝病時的循環免疫復合物作用于血小板引起自身免疫性溶解。此外，肝炎后再生障礙性貧血時，血小板可顯著減少。重癥肝炎并彌漫性血管凝血(DIC)時，消耗大量血小板，可引起血小板迅速降低。急性酒精中毒時，血小板減少可能繼發于膽酸鹽減少，直接抑制骨髓或減少血小板的半衰期。

肝病時血小板的功能較差，抗肝素作用降低，血小板數量減少和功能差是肝病出血的原因之一。由脾功能亢進引起的血小板減少癥可用脾切除手術治療，脾切除后血小板上升，但應嚴格選擇適應證，血小板缺乏伴有出血可輸血小板。

4 血容量的變化

慢性活動肝炎和肝硬化的病人積壓容量常常增加，特別是合并腹水和肝腎綜合征時，由于血容量的增加，稀釋了周圍血的血紅蛋白和紅細胞。可見血紅蛋白和紅細胞的下降，但僅有一半病人發生總的循環血紅蛋白減少，沒有腹水和水腫的慢肝和肝硬化病人，雖血容量有輕度增加，一般不用治療，但應注意在治療肝病時避免輸液過多，因過多的液體可誘發腹水和末梢水腫。有腹水或末梢水腫時，可用利尿劑治療，但利尿不要過速，要防止低血容量、血液電解質紊亂的發生。肝腎綜合征時，要按照急性腎功能衰竭的原則處理，并治療引起腎綜合征的誘因。

5 肝病的凝血障礙

大部凝血因子都在肝臟內制造，在急性肝細胞壞死時，這些凝血因子迅速降低，阻塞性黃疸病人，因膽汁不能注入腸道，引起維生素K吸收障礙，肝臟合成凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子減少，肝細胞受損害時，最先受影響的是Ⅶ因子，其次是Ⅱ、Ⅹ，最后是Ⅰ、Ⅴ也有減少[1]。急性肝細胞壞死可發生彌慢性血管內凝血，這些凝血障礙和血小板減少，門脈高壓，易引起出血。

維生素K依賴的凝血因子都有一個相同的氨基酸(γ-羥基谷氨酸)。對這些凝血蛋白的羥化有利于凝血酶原變成凝血酶。肝癌病人可分泌一種異常的凝血酶原(脫γ-羥化凝血酶原)檢測這種酶可作為這種病的血清學指標。

在肝病中，由于肝臟不能在循環中清除被激活的凝血因子，也可以促進出血的發生。肝臟還參與纖維蛋白的溶解。纖維蛋白溶解酶原在肝臟內合成，纖維蛋白溶酶激活劑在肝臟被清除，抗纖維蛋白溶酶也在肝臟制造。原發性纖維蛋白溶解不易區別。纖維蛋白原不良血癥常見于慢性肝炎和，這是由于肝臟合成異常的纖維蛋白原分子使凝血酶原時間延長，在肝臟中也產生這種異常的纖維蛋白質。

急性肝壞死的病人可發生DIC，這是因為細胞壞死激活了凝血機制，同時肝臟對激活的凝血因子不能清除。這種凝血障礙表現為血漿纖維蛋白原因子和血小板減少，血管內微血栓形成和循環纖維蛋白原降解產物(FDP)的出現。纖維蛋白溶解系統的激活表現為纖維蛋白溶酶原激活劑和纖維蛋白溶酶原降低(球蛋白溶解時間延長)。然而在大多數情況下，這些物質的降低是輕度的。血小板一般在10萬/μL以上，FDP僅中度增加，纖維蛋白原僅輕度減少。

有凝血酶原延長的病人都應給予Vitk1，一般療程是Vitk110 mg肌注，1次/d，連用3 d。用藥后大約3 h內生效，它能糾正由于阻塞性黃疸而引起的低凝酶原血癥。主要由肝細胞病變引起的凝血酶原時間延長應用Vitk1無效，但在肝細胞黃疸病人中，由于膽汁分泌功能不良也可應用Vitk1治療。

應用Vitk1后一期凝血酶原時間仍大于3 s時肝活檢。脾靜脈造影、經皮膽管造影和剖腹術的禁忌證，如果必須進行這些操作，可先用新鮮凍血漿或凝血酶原復合物濃縮物進行糾正。

一般說來，如果病人沒有活動性出血，除了應用Vitk1治療外，不必將凝血酶原時間恢復到正常，在有活動性出血時，可輸血供給凝血因子。輸庫存血可供給凝血酶原因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ，新鮮血還能供給因子Ⅴ和血小板。新鮮冷凍血漿也是凝血因子很好的來源，特別是因子Ⅴ。但輸血有兩個不利因素，應注意：一是引起血容量過多，二是能得病毒性肝炎 (主要為丙型肝炎)，可輸凝血酶原復合濃縮物。

去氨加壓素可明顯(雖然是暫的)增加因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅳ和Ⅺ、Ⅻ。靜脈輸入對控制慢性肝病人的出血是有幫助的。

DIC的治療要控制誘發因素，如感染、休克、脫水，可應用新鮮血輸入，新鮮冷凍血漿也可應用，一般不用肝素治療。

[1]葉維法.臨床肝膽病學[M].天津：天津科學技術出版社，1983：901-908.