一例急性格林-巴利綜合征、外傷性蛛網膜下腔出血并發肺栓塞護理體會

266071 濟南軍區青島第一療養院 杜翠翠

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Snydrome，GBS)又叫急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(AIDP)，是一種急性起病，以神經根、外周神經損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。病因不明，屬遲發性自身免疫性疾病。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。該病是迅速進展而大多可恢復的運動神經病，最嚴重的威脅是呼吸肌麻痹，其次是肺部感染及心力衰竭。如果治療不及時，護理不到位，則死亡率極高，嚴重危害病人的生命。因此，密切觀察病情，作出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關鍵。

蛛網膜下腔出血(SAH)是一種神經內科的常見病癥。但合并肺動脈栓塞者相對少見，這兩種疾病均非常兇險，且治療措施矛盾。

我在某院神經內科進修期間成功救治1例急性格林-巴利綜合征、外傷性蛛網膜下腔出血并發肺栓塞的患者，現將救治和護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，58歲，干部，因頭部外傷并四肢活動不靈15 d于2009-12-18以急性格林-巴利綜合征、外傷性蛛網膜下腔出血收入院。入院情況：生命體征穩定，呼吸平穩，無發熱、無頭暈、惡心嘔吐，外傷性蛛網膜下腔出血已基本穩定。查體：BP 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，余顱神經(-)，四肢肌張力低，雙上肢近端肌力2級，遠端肌力1級，雙下肢肌力1級，雙側感覺對稱存在，四肢腱反射消失，病理征(-)。入院后給予激素進行免疫抑制治療，同時給予營養神經(申捷、三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、托普優)，調節免疫力(薄芝糖肽)及對癥支持治療，病情好轉，于2009-12-25患者出現咯血、發熱等癥狀，無胸悶、憋氣等癥狀，D-二聚體2 091 mg/mL，肺部CT示左肺下葉炎癥，CTPA示左側肺動脈栓塞，考慮肺栓塞，給予低分子肝素、華法令抗凝治療，加抗感染治療，余治療同上。病情穩定后于2010-01-22轉入康復科功能訓練，為促進肌力恢復，給予神經節苷酯營養神經支持治療，進行康復功能訓練；停低分子肝素，繼續華法令抗凝治療。2010-03-04追蹤調查目前情況：神志清，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，余顱神經(-)，四肢肌張力可，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射消失，可達到坐位平衡，雙側感覺對稱存在，病理征(-)。現繼續康復訓練。

2 護理

2.1 一般護理 保持病房的整潔、舒適、安靜，定時開窗通風，室溫控制在20℃左右，濕度70%左右。留置胃管保證營養素的供給，以增強機體抵抗力。該患者四肢肌張力低，不能主動活動，酌情給患者做上下肢被動活動，注意保持患肢的功能，抬高患肢，并給予雙下肢氣壓泵治療，以利靜脈血的回流。同時密切觀察患者生命體征變化，保證大小便通暢，注意避免讓患者過度用力，防止栓子脫落堵塞其他重要血管。雖該患者轉入神經內科之前病情已基本控制，但仍然要預防再出血的發生，囑患者絕對臥床休息4～6周，避免搬動、過度用力，杜絕不必要的探視，以免再出血。臥位宜取平臥位或側臥位，每2 h協助翻身1次，抬高頭部15°～30°，以降低顱內壓，氧氣吸入。此患者晚上睡眠不佳，遵醫囑酌情給予鎮靜、催眠藥物，以保證充足的休息。

2.2 心理護理 該患者病情復雜，雖然神志清，但全身乏力，咳嗽費力，呼吸、翻身困難，心理負擔沉重、情緒低落、煩躁不安，有時在治療或護理上會出現抵觸情緒。常需要進行心理護理，護理人員應讓患者了解病情的治療、護理的方法以及疾病的預后。多鼓勵患者，讓患者消除疑慮和恐懼，安心接受治療和護理，并說明保持愉快情緒能增進新陳代謝，促進疾病康復的必要性；而悲觀情緒則使身體、器官功能處于抑制狀態，抵抗力下降，影響預后[1]。因此，護士應設法緩解患者的緊張狀態，同時以沉著冷靜的態度對待患者，給患者以安全感，并指導患者進行緩慢而深的有效呼吸，以緩解缺氧狀態，以此來取得患者的信任和合作，以便促進疾病恢復、減少并發癥發生。

2.3 呼吸道的護理 格林-巴利綜合征患者嚴重時會出現呼吸肌麻痹，導致呼吸肌無力，使通氣不足，不能維持換氣功能。而肺栓塞患者表現有不同程度的低氧血癥，所以護理上要解決的問題是如何保持和維護病人的呼吸功能。我們給予鼻導管或面罩吸氧4～6 L/min，定時給病人翻身、拍背，及時吸痰。予生理鹽水3 mL加沐舒坦15 mg霧化吸入稀釋痰液，以利于呼吸道分泌物及時排出，并預防肺不張和呼吸道感染。床邊備氣管插管、氣管切開包、密閉面罩、呼吸機等搶救器材。密切觀察呼吸困難的程度、肺活量和血氣分析的改變。當出現明顯的咳嗽無力，嘔吐反射減弱及吞咽困難時立即通知醫生。當出現呼吸費力，呼吸淺快，口唇發紺，煩躁出汗，潮氣量及每分通氣量減少時立即準備好氣管插管和機械通氣設備。隨時準備搶救，確保病人呼吸道通暢，維持有效的通氣與換氣功能。

2.4 鼻飼的護理 該患者吞咽困難給予留置胃管，每日從胃管注入高蛋白、高熱量、高維生素、營養豐富的流質飲食，如米湯、魚湯、菜湯、牛奶、果汁等，以保證足夠的熱量與營養成分。每次注入鼻飼液時，先檢查胃管是否在胃內，并觀察胃液的顏色，判斷無胃出血時方可注入。一般采用分次、間斷、適量推注和滴注的方法，推注量每次不超過200mL，一般間隔2 h以上。持續滴入速度以60～80mL/h為宜。胃管注入完畢后應妥善固定，防止胃管脫出。并每日進行口腔護理2次，防止感染，保持口腔清潔。該患者有發生食物反流的危險，為了防止食物反流，我們采取以下措施：①鼻飼時抬高頭30～80 cm，靠食物重力作用，鼻飼液進入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預防反流。②延長胃管插入長度，置入深度應為胃管最后一個側孔距尖端的距離，即胃管插入長度為發際至劍突，再加胃管最末側孔距尖端的長度，一般約50～60 cm，如此長度可減少胃內食物反流。③鼻飼后不宜急于翻身，宜保持該體位30～60 min[2]。

2.5 尿潴留 患者長期臥床，膀胱功能障礙，尿潴留時間長，應嚴格無菌條件下留置導尿，定時排放尿液并記錄尿量，每日尿道口清洗護理2次，并用慶大霉素液沖洗膀胱2次。

2.6 抗凝及溶栓治療的護理 該患者外傷性蛛網膜下腔出血病情已基本控制，但抗凝及溶栓治療時仍存在一定風險，應取得家屬和患者的理解。該患者所用的抗凝藥為低分子肝素鈉及華法令，藥物治療過程中要注意藥物的配置、儲存時間、濃度及滴入的速度，保證藥物治療的準確及時。還要定期復查凝血時間及纖維蛋白原，同時必須高度注意水電解質及酸堿平衡，這對于防止血栓增大及新的血栓形成至關重要。抗凝治療中可導致繼發出血，應注意皮膚黏膜及注射部位，特別是胃腸道及顱內有無出血發生，以及有無栓子脫落栓塞其他重要器官，出現異常及時報告醫生采取相應的治療及護理措施[3]。為防止發生深靜脈血栓抬高患肢，雙下肢應用氣壓泵治療，以促進靜脈回流，禁忌局部熱敷、按摩和劇烈運動，防止栓子脫落。

2.7 預防壓瘡的護理 保持床單整潔、干燥，保持皮膚清潔，尤其是臀部皮膚的清潔，每2 h翻身更換體位一次，必要時按摩受壓部位，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚；使用氣墊床等保護措施，以減輕局部受壓。加強營養，增強機體抵抗力。

2.8 康復護理 GBS患者后期的肢體康復鍛煉對患者的預后非常重要，除進行針灸(電針、頭針、普通針)、推拿和按摩外，并給予中頻脈沖電刺激治療，經常給肢體行被動、抗阻鍛煉(平衡訓練、手功能訓練、關節松動等)，訓練耐力，進行有氧訓練，防止肌肉萎縮而導致肢體殘疾，必要時應用足托，防止足下垂。

3 體會

該患者GBS、蛛網膜下腔出血合并肺栓塞，病情危重，多種臨床癥狀錯綜混合，屬疑難罕見病例。不但給診斷和治療帶來一定的難度，也給護理工作帶來極大的考驗。蛛網膜下腔出血合并肺栓塞在治療原則上是矛盾的，該患者進行抗凝和溶栓治療，極易導致再出血，肺栓塞患者表現有不同程度的低氧血癥，而GBS導致四肢癱瘓，呼吸肌無力，又極易引起呼吸麻痹，只能嚴密觀察病情，隨時對癥處理臨床出現的情況，這充分體現出了護理工作的重要性，需要護理人員具備豐富的臨床經驗、較高的專業知識和過硬的操作技能。因此，在疾病治療、并發癥預防和軀體康復過程中，護理工作起著重要的作用。

[1]葉向柳，陳佩蓮，陳少霞，等.重型格林巴利綜合征患者呼吸的護理[J].護理實踐與研究，2007，4(9)：55.

[2]張曉燕，劉英霞，江菲菲.氣管插管患者行鼻飼營養49例護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13(21)：51.

[3]陳少娟，江月娥，段紅萍，等.17例肺栓塞患者抗凝治療及護理體會[J].國際醫藥衛生報，2008，14(23)：83.