能級管理原則在護理文書質控中的應用

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 王麗

護理文書質控是護理管理的一個重要方面，近年來由于護理人員流動率大，低年資護士越來越多，護理文書書寫過程中經常出現錯誤，成為護士長管理中的難點。護理文書質控是一個全員參與的過程，單靠護士長的檢查是不夠的。我科自2007年3月以來實施護理文書能級管理制度，建立逐級負責、逐級控制的護理文書質量控制路徑，即護士長—護理小組長—護士控制路徑，實施全程質量管理措施，通過護士長、小組長、護士層層把關，運用責任到人、公開透明、獎懲分明等管理手段，激發了護士的責任榮譽感，調動了全體護士的積極性，優化了科室護理文書質量管理過程，現介紹方法如下。

1 方法

1.1 一級控制 護士作為文書書寫的第一責任人，要熟練掌握、嚴格執行文書規范及格式，寫你所做的，做你所寫的。護士首先要把好書寫關，再回頭檢查核實，養成良好嚴謹的工作作風。

1.2 二級控制 我科護理組共17人，分為2個護理小組，小組長在熟練掌握護理文書質控標準的基礎上，對本組護士的文書進行檢查，對存在的問題及時糾正，對普遍、頻繁出現的問題進行記錄總結，并提出整改建議報告護士長，作為今后檢查中的重點問題。

1.3 三級控制 護士長每天對護理文書進行抽查，重點為當天記錄新入及出院、病情變化、特殊治療和檢查的文書，每周五對全科文書進行檢查，每一療養期結束后對出院病歷進行逐份徹查并簽字。對檢查中存在的問題及小組長反饋的問題進行分類匯總，分析原因，制定有針對性的整改措施，利用早交班、護理查房、護理班務會進行討論、交流傳閱優秀文書。

2 效果評價

通過三級質控的認真實施，環環相扣，及時糾錯，形成強有力的自控與互控網絡，每月護理文書的合格率均達到98%以上。

3 討論

3.1 以人為本，發揮各級護理人員管理職能 由于在質控過程中強調了護士的自查、自評和護士長的審查，減少了護理文書帶著問題歸檔的現象。

3.2 增強護士責任心，有效提高護理人員學習積極性責任意識是防范護理缺陷的第一道防線，只有每一名護士一次就把事情做對，才可以有效提高護理質量[1]。護士長對存在的問題記錄在冊，與年終護士綜合考評掛鉤。

3.3 有效提高療養員服務滿意度 護士長注重了護理文書記錄中的真實性、準確性和健康教育的落實[2]，護理人員必須經常深入房間，了解療養員需求和病情，從而建立良好的護患關系，提高療養員對護理服務的滿意度。

3.4 提高護理文書書寫質量 由于建立健全了科室護理文書三級管理網絡，每名護理人員均把自己置于管理者的角度，能夠及時發現問題、解決問題，把問題消除于萌芽狀態，確保了護理文書的質量。

[1]武文萃，張桂梅，張彩蓮，等.開展護理文書質量控制責任制的探討[J].家庭護士，2007，5(8)：85.

[2]李春秀.護士長在護理記錄中的管理技巧[J].當代護士，2006，10：95.