腹腔鏡保守性手術聯合米非司酮與甲氨蝶呤治療異位妊娠效果分析

黃偉

（廣東東莞康華醫院，廣東東莞 523080）

2007年8月～2009年8月我院婦科應用腹腔鏡為364例異位妊娠患者進行了保守性手術治療，對其中302例采取米非司酮和甲氨蝶呤聯合使用來預防PEP的發生，治療效果滿意，現報道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者16～40歲，平均26歲。已婚已育75例，已婚未育81例，未婚未育208例。有腹部手術史25例，其中，3例異位妊娠已切除一側輸卵管（2例開腹手術，1例腹腔鏡手術），11例剖宮產，7例闌尾切除術，4例有其他手術史。術前初步診斷，有手術指征，合并失血性休克15例。

1.2 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，術前禁飲食，留置導尿管，取頭低足高位，沿臍上緣切開皮膚，穿刺，CO2氣腹，壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍孔穿刺 10 mm Trocar置入腹腔鏡，下腹相當于麥氏點及對應部位各穿刺5 cm Trocar為操作孔，必要時于恥骨聯合上緣2橫指左旁穿刺5 cm Trocar為第三操作孔。A組302例術中使用MTX 30 mg病灶局部注射，術后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根據β-HCG值繼續口服或減量或停服；B組52例術后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根據β-HCG值繼續口服或減量或停服。

1.2.1 輸卵管切開取胚術 適用于輸卵管未破裂或破口佷小、有生育要求者，于病灶局部漿肌層注射6 U垂體后葉素，沿輸卵管縱軸電凝切開病灶1～2 cm，取出絨毛，吸引器充分沖洗創面，雙極電凝止血。

1.2.2 輸卵管擠壓術 適用于輸卵管壺腹部遠端或傘部妊娠未破裂，由近端向遠端擠壓出輸卵管內妊娠絨毛及凝血塊。

1.2.3 間質部妊娠 在病灶基底子宮肌層注射6U垂體后葉素，病灶最外緣類似于荷包縫合1周，拉緊打結，電凝切開病灶隆起部，取出妊娠組織，沖洗囊腔，雙極電凝止血。

1.2.4 卵巢妊娠 卵巢鍥形切除，雙極電凝止血，2-0微喬線縫合創面。

2 結果

364例手術均獲成功，無中轉開腹，成功率為100%。輸卵管壺腹部妊娠326例，峽部妊娠25例，間質部妊娠11例，卵巢妊娠2例，腹腔內積血10～3 000 ml。手術時間15～70 min，平均 30 min，術中出血 1～50 ml，平均 10 ml，術后未使用鎮痛泵，術后6 h進流質飲食，6 h拔尿管，術后發熱2例，占0.5%，最高體溫38℃，發熱不超過72 h，術后平均住院4 d。22例術后1～3 d因使用CO2出現肩膀及背部酸痛，占6%；44例術后1～2 d因全麻插管出現咽喉部不適，占12%。A組米非司酮與MTX聯合使用，均無PEP發生。B組術后單純口服米非司酮發生PEP 2例，占0.5%，其余無術中及術后并發癥發生。其中A組1例β-HCG＞20 000 mIU/ml，術中使用MTX 30 mg，術后共服用米非司酮1 900 mg，術后1個月β-HCG降至正常，術后月經推遲至52 d正常復潮，未發現其他副作用，所有患者MTX均使用30 mg，米非司酮最大劑量未超過1 900 mg，除少數患者月經復潮推遲，月經量稍增多外，未發現其他副作用。

3 討論

1977年Kelly首次報道了持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP），并下了定義。PEP是指異位妊娠行保守治療后，β-HCG滴度不下降或反而上升，其特點為仍有滋養細胞存活，陰道有不規則出血，可繼續腹腔內出血，嚴重者可危及生命[1]。

近年來，隨著社會經濟的發展，性行為的開放，性傳播疾病發生率的增加，異位妊娠發生率也逐漸上升。隨著醫療技術水平的不斷增高，腹腔鏡得到了快速發展，由于創傷小、恢復快、腹部傷口瘢痕不明顯，越來越被年輕女性所接受。異位妊娠在未婚年輕女性中發生率的增高，人們對生活質量要求的提高，既往異位妊娠的開腹手術和輸卵管切除術逐漸被腹腔鏡保守性手術所取代，而PEP的發生率也相應增高。據報道PEP的發生率在經腹手術為3%～5%，而經腹腔鏡手術為5%～20%[2]。PEP的發生不僅增加了患者的病死率，增加了患者的經濟負擔和精神身體創傷，也增加了醫患之間的糾紛。

腹腔鏡保守性手術治療異位妊娠，預防PEP的發生，術中需注意如下幾點：①輸卵管妊娠要注重病灶近子宮側的處理；②絨毛盡量裝入標本袋后取出，以免種植；③絨毛取出后充分沖洗病灶部位，術畢充分沖洗盆腹腔；④MTX注入病灶基底，輸卵管妊娠注入病灶部位漿肌層。

由于異位妊娠滋養細胞不僅位于輸卵管腔內、病灶局部，還會侵入輸卵管肌壁及漿膜層，甚至輸卵管外或血管，再仔細的手術，都有可能發生PEP，需要藥物的輔助作用，才能更好地預防PEP的發生。

米非司酮及MTX是異位妊娠保守治療的傳統藥物。米非司酮為孕激素受體水平的拮抗劑，可使孕酮維持蛻膜發育的作用受抑制，胚囊從蛻膜剝離，發生退變，還能直接抑制滋養細胞增殖，誘導和促進其調亡發生，對早孕絨毛具有直接的作用[3]。甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，具有抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收的作用。

為了降低腹腔鏡手術后PEP的發生，許多醫生對術中或術后聯合使用MTX或米非司酮進行了研究。張瑞玲等[4]認為腹腔鏡術后口服米非司酮能預防持續性異位妊娠的發生。俞菊紅[5]認為腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術，絨毛種植部位注射甲氨蝶呤可明顯降低持續性異位妊娠率。潘瓊等[6]對201例異位妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術，109例在殘腔內注入MTX 20 mg，另92例術后口服米非司酮300 mg，術中用MTX后PEP發生率為0.92%，而米非司酮組為2.17%。對于MTX是全身用藥還是局部用藥，Lin等[7]研究認為局部應用MTX療效強于全身。

與單純藥物保守治療相比，腹腔鏡手術具有治療效果確切、住院時間短的優點，并且術中可以同時進行盆腔粘連的松解，術畢盆腔可以留置乳酸林格液或其他預防粘連藥物；對有生育要求，而輸卵管傘端包裹粘連者可以同時進行輸卵管造口術，使患者得到及時適當的治療，從而改善了預后，減少了慢性盆腔疼痛、不孕和宮外孕等后遺癥的發生，并提高了妊娠率。單純藥物保守治療時間長，住院天數長，治療過程中可能發生破裂出血，治療失敗仍需手術，此外病灶吸收后可能在盆腔、輸卵管形成粘連，不僅無法解決已有粘連，還可能使原有粘連加重。我院364例異位妊娠患者腹腔鏡術中發現22%的患者合并有慢性盆腔炎、盆腔粘連。在為陳舊性異位妊娠患者進行腹腔鏡手術中，發現血塊部分吸收后在盆腔內臟器之間已經形成較明顯的粘連。我院還發現2例保守治療后同側輸卵管再次異位妊娠病例。近期有一病例，孕5產1，2006年因“右側輸卵管妊娠”在外院行保守治療成功，此次再發生“右側輸卵管妊娠”，血 HCG：447.4 mIU/ml，孕酮：9.8 nmol/L，B超提示：右附件區不均質回聲團26 mm×14 mm，盆腔積液2.2 cm。給予MTX聯合米非司酮保守治療，第一次肌注MTX 75 mg，血HCG下降不滿意，第6天及第13天后又各肌注MTX 50 mg，第二、三次肌注MTX后患者出現明顯惡心、頭昏、乏力等不適。住院20 d患者血HCG降至22.5 mIU/ml出院。由于住院時間長，血HCG下降不滿意，治療效果不確切，藥物的副作用，家庭及工作的耽誤，患者表現為情緒焦慮、抑郁，甚至對醫生的治療產生不信任感。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡不僅創傷小，其放大作用使術野更清晰，氣腹壓力下出血減少，操作精細，較開腹手術能更好地進行粘連的松解，并減少了術后再次粘連的發生。姜澤允等[8]對輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療與開腹手術治療進行對比分析發現，腹腔鏡組術中出血量、住院時間、術后肛門排氣時間、離床活動時間與開腹組比較，各指標均優于開腹組。術后隨訪2年，腹腔鏡組再次宮內妊娠率亦高于開腹手術組。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，既往異位妊娠合并失血性休克，輸卵管間質部妊娠的患者，通常采取開腹手術，現在腹腔鏡下均可以安全、成功地完成手術。

綜上所述，筆者認為，米非司酮、甲氨蝶呤、腹腔鏡三者相結合具有創傷小、康復快、PEP發生率低、副作用小的優點，是治療異位妊娠的較佳選擇，值得臨床推廣使用。

[1]朱蘭,王含必.持續性異位妊娠[J].現代婦產科進展,2008,17(6):410-412.

[2]Lund CO,Nilas L,Bangsgaard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy:a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1053-1059.

[3]楊業洲,曹澤毅,韓字研,等.米非司酮對人早孕絨毛細胞增殖和調亡的影響[J].中華婦產科雜志,1998,33(5):268-270.

[4]張瑞玲,陳玉霞,邢旭娜.米非司酮輔助腹腔鏡手術治療異位妊娠106例分析[J].中國誤診學雜志，2008,8(34):8467-8468.

[5]俞菊紅.腹腔鏡行保守性手術配合甲氨蝶呤治療異位妊娠42例[J].浙江實用醫學,2008,13(3):198.

[6]潘瓊,薛敏.MTX與米非司酮預防持續性異位妊娠的分析[J].實用預防醫學,2005,12(1):54-56.

[7]Lin YS,Chen CL,Yuan CC,et al.Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed systemic methotrexate treatment:a case report[J].J Reprod Med,2007,52(4):332-334.

[8]姜澤允,李慶芬,喬梅,等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療與傳統開腹手術治療對比分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(7):427-428．