雙足趾移植再造修復多手指缺損20例臨床觀察

李海州，武運喜，李志敏，李海林，程永振，龐東磊，何臘仙，郭寧國

（1.濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457000）

雙足趾移植再造修復多手指缺損20例臨床觀察

李海州1，武運喜1，李志敏1，李海林1，程永振1，龐東磊1，何臘仙2，郭寧國2

（1.濮陽市德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽 457001；2.濮陽市中原油田職工醫(yī)院，河南濮陽 457000）

目的：觀察足趾移植再造修復多手指缺損的臨床效果。方法：對20例拇、手指等多指缺損患者，應用游離雙足趾移植再造修復。隨訪5～24個月。結果：本組20例40指，一期全部成活，外觀基本滿意者11例，9例給予二期外觀再塑形手術。再造的拇、手指功能：優(yōu)15例，良4例，可1例。結論：雙側第二足趾移植再造修復拇指等多個手指缺損，是當前再造拇、手指諸多方法中比較理想的方法，且對足部的美觀及功能影響較小。

足趾移植；再造手指；顯微外科

隨著我國工業(yè)化機械化程度的發(fā)展，我國手外科領域目前的主要疾病仍是以創(chuàng)傷為主[1]。由于傷時嚴重毀損無法再植而造成的拇指等多個手指缺損病例，在臨床中也屢見不鮮。我院自2006年2月～2009年6月，對20例多個手指缺損患者，進行了雙足趾移植再造手指（40指），全部成活且功能良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男14例，女16例；年齡18～30歲。缺損部位：1～3指缺損8例，1～4指缺損2例，2～3指缺損5例，2～4指缺損3例，掌中段缺損2例。雙側第2足趾移植再造拇、示指2例，再造拇、中指8例，再造示、中指3例，再造中、環(huán)指5例；單側2、3足趾移植再造示、中指2例。

1.2 治療方法

嚴格選擇移植再造手指適應證，選用臂叢加硬膜外麻醉，手術分兩組同時進行足趾游離取趾。于雙側第2足趾根部背側做Y型切口，并將近端做S型延長，直至伸肌支持帶下緣，第2足趾根部跖側做一小V型切口，尖端向近端，背側與跖側切口于兩趾蹼處相連。如選一側2、3足趾移植，則于背側做U型切口，向近端做S型延長，跖側做弧形切口。游離靜脈從遠端向近端細心分離至大隱靜脈主干，沿途選擇移植比較粗大的分支遠離主干結扎，切斷結扎趾背靜脈-跖背靜脈-足背靜脈弓-大隱靜脈回流系統(tǒng)以外的靜脈側支時，也應稍微遠離主干，保留適量的靜脈周圍組織。在踝關節(jié)前方，伸肌支持帶的下緣分離足背動脈，從近端向遠端分別游離足背動脈、足底穿支和第1跖背動脈，其分支或伴行靜脈應小心分離和結扎。當確認第1跖背動脈口徑較粗，為理想的供血動脈時，則切斷結扎足底深支。如第1跖背動脈為Ⅲ型時，則需保留足底深支，應用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈的供血系統(tǒng)，從足底穿支到趾動脈之間采用會師法游離，足底穿支遠離主干結扎，其他分支常規(guī)結扎。動脈游離完畢后，在切口近端適當長度處切斷伸、屈肌腱及趾神經，根據再造手指所需長度，從適當的平面截斷跖骨或從第2跖趾關節(jié)處離斷。決定再造手指的殘端采用矢狀切口，顯露近節(jié)指骨或掌骨殘端，鑿除殘端的硬化骨，如指骨為近關節(jié)面處缺損，應盡可能地保留關節(jié)面及關節(jié)囊的完整性，分別解剖和標記神經及伸、屈肌腱。在鼻煙窩處分離橈動脈背支和頭靜脈，有時需要在腕背另行切口，找出腕背中央靜脈。骨端固定：將移植的第2足趾置放于缺損手指的殘端部位，處于對指功能位置，用兩枚細克氏針交叉固定或用鋼板螺釘固定，或保留兩骨端關節(jié)面，縫合關節(jié)囊重建再造手指關節(jié)。吻合血管：將游離的第2足趾背側的血管、神經及伸肌腱蒂，從拇指殘端背側的切口，經由皮下隧道輕柔地拉至腕背部切口，趾長屈肌腱和雙側趾神經從拇指殘端掌側切口，經由皮下隧道輕柔的拉至于掌部魚際紋的切口處。上述組織在皮下隧道內應順行無張力排列，避免扭轉。如為示、中指移植，應從相應手指殘端背側的切口開辟皮下隧道。用9-0無創(chuàng)縫線將一趾的大隱靜脈和另一趾的大隱靜脈吻合后，再與腕部的頭靜脈行端端吻合，或采用兩趾大隱靜脈主干分別與腕背部頭靜脈和腕背中央靜脈吻合。動脈的吻合是將兩趾動脈分別與腕部橈動脈的遠近端吻合，或采用兩趾動脈分別與橈動脈和掌淺弓吻合。吻合神經、肌腱：常規(guī)吻合神經，調節(jié)肌腱張力縫合肌腱。傷口于無張力下縫合，放置橡皮片引流，松軟多層敷料包扎，短臂石膏托固定患手。

1.3 術后處理

患者臥床休息1～2周，室溫保持于24～25℃，患肢適當抬高制動，烤燈局部加溫保暖，注意全身情況，及時補足血容量，嚴密觀察再造手指的血液循環(huán)情況，發(fā)現問題及時處理。應用抗生素、抗血管痙攣及抗凝藥物。

1.4 功能鍛煉

術后6周，去除外固定并逐漸開始再造拇、手指的功能鍛煉，如應用克氏針做固定，于術后7～8周骨骼初步愈合即可拔除。輔助理療及康復治療，在感覺神經恢復期，應強調進行感覺再訓練，再造的手指才會獲得良好的感覺和運動功能。

2 結果

本組雙足趾移植再造修復多手指缺損20例共40指，一期全部成活。4例術后24～48 h發(fā)生血管危象，經熱敷換藥、罌粟堿封閉、輸血后危險解除。20例患者均予隨訪，外觀基本滿意者11例，9例進行了二期外觀再塑形手術。再造的拇、手指功能，按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造功能評定標準[2]：優(yōu)15例，良4例，可1例。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，足趾移植多個手指再造的報道不斷增多[3-4]。足趾與手指的解剖結構雖然近似，但其外觀上有著明顯的差異，足趾移植再造拇、手指的目的，是手功能重建。移植再造手指，雖然比原來缺損時有一定的改觀，但其外形仍不夠滿意，故不能作為整形需要應用。這點在術前應向患者特別說明，讓患者充分了解手術所達到的預期效果。總結足趾移植再造拇、手指病例時，發(fā)現接受多個足趾移植和2個足趾移植的手的功能沒有明顯差別，美觀方面也沒有明顯改善，但足部的影響相差很大。如果雙側僅取第2足趾，縫合后足的外觀影響較小，術后1個月即可恢復正常行走。如果一足取2個足趾，則對足的外觀影響較大，日后行走及跑跳功能有明顯障礙。因此，雙側第2足趾移植是再造多手指缺損的最佳選擇。手術中要注意選好再造手指的安放位置，調整好力線和方向，使再造的手指處于良好的對掌、對指位，否則會造成日后持物困難的缺陷。對于拇、示、中、環(huán)指的缺損，一般應再造拇指和中指，對于2～4指在同一平面的缺損，應選擇再造中指和環(huán)指，這樣做有利于虎口的開大，方便抓握較大物品，功能早恢復。

足趾游離過程中，足趾的靜脈變異很少，動脈變異則較多。熟悉第2足趾的解剖，了解第2足趾的基本供血系統(tǒng)，當遇到第2足趾的動脈血管解剖變異時，即可根據術前估計及術中所見，決定選擇最佳的供血系統(tǒng)作為第2足趾移植的血管蒂。選擇的方式有：①當足背動脈存在而第1跖背動脈缺如，可采用足背動脈-弓形動脈-第2跖背動脈系統(tǒng)，或采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈系統(tǒng)。②當第1跖背動脈口徑太細，此時應保留該細小的第1跖背動脈及進入第2趾的細小分支，同時采用第2跖背動脈或足背動脈-足底深動脈-第1趾足底動脈的供血系統(tǒng)，即所謂的兩套動脈供血系統(tǒng)。③若第1跖背動脈為Ⅲ型者，采用足背動脈-移植血管-第1跖底動脈的供血系統(tǒng)。④若第1跖背動脈缺如，而第2跖背動脈起于足底動脈弓，管徑又粗，可將第2跖背動脈切斷，直接與足背動脈吻合。⑤若是足背動脈缺如，而第1跖背動脈起于足底弓口徑較粗，可將第1跖背動脈行高位切斷，足趾移植到手后，將第1跖背動脈與受區(qū)撓動脈做低位吻合。

血管危象的出現將直接危及移植足趾的成活。如果處理不當或處理不及時，將導致整個手術失敗[5]。因此，必須做到及時發(fā)現危象及時處理。雙足第2趾移植再造拇、手指，一次手術即可完成，再造的手指血供佳、感覺好、屈伸功能好，是再造拇、手指比較理想的方法。

[1]顧玉東.中華手外科學術比較與任務[J].中華手外科雜志,2005,11(21): 1-2.

[2]程國良.不同形式的足趾移植拇手指再造與修復[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):8-9.

[3]顧玉東.足趾移植的回顧與展望.中華顯微科雜志[J],2000,13(23):10.

[4]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部功能評定標準[J].中華手外科雜志,2002,18(16):132-133.

[5]顧曉秋.斷肢再植187例觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(1):115-116.

R622

B

1673-7210（2010）02（c）-165-02

2009-10-15）