老年結石性膽囊炎的特點與手術治療體會

李傳真，楊鐵成

（鞍山市雙山醫院外科，遼寧鞍山 114032）

結石性膽囊炎是外科常見病、多發病。當前隨著老年人口的增加，老年膽道系統疾病日趨增多，尤其是老年結石性膽囊炎，常因誤診誤治而導致膽囊化膿、壞死和穿孔而并發中毒性休克，繼而發生多系統器官功能衰竭，死亡率較高，現已引起醫學界的重視。我院2000年6月～2009年8月共收治264例老年結石性膽囊炎，筆者通過分析病例，將老年結石性膽囊炎的臨床特點和手術治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來源于我院普外科，其中，男性148例，女性116例，年齡在60～84歲之間，平均住院天數為18.5 d。

1.2 分類

急性結石性膽囊炎108例，占40.9%，其中，化膿性膽囊炎61例，壞疽性膽囊炎32例，膽囊穿孔15例；慢性膽囊炎156例，占 59.1%，其中，6例并存膽囊息肉，2例并存膽囊腺瘤。

1.3 各系統并存疾病情況

見表1。

1.4 方法

全部病例經手術治療（其中，62例采用腹腔鏡手術，202例開腹手術），主要是膽囊切除術，5例實施保膽取石和膽囊息肉切除術，術后經病理學檢查證實為膽囊急、慢性炎癥性病變。6例并存膽囊息肉，2例并存膽囊腺瘤。

2 結果

本組術后并發心肺功能不全38例，腦梗死2例，下肢深靜脈血栓5例，切口裂開14例，并發癥占22.3%，死于多臟器功能衰竭6例，其余獲臨床治愈，本組總治愈率達97.7%。

3 討論

3.1 老年結石性膽囊炎的臨床特點與診斷

筆者體會，首先由于老年患者各系統生理功能衰退，機體反應能力低下，表現為對炎癥刺激反應差，對疼痛反應遲鈍，防御功能減退，加之各系統并存疾病多，增加了疾病的復雜性和危險性，故結石性膽囊炎的病理改變與臨床癥狀常不相符，臨床表現被掩蓋，本組約有1/3的老年患者無明顯的膽絞痛發作史，術前經常按胃炎或潰瘍病服藥治療而延誤診斷。其次，當結石性膽囊炎急性發作時，雖有寒戰高熱，但臨床檢驗表現為白細胞不升高，腹部體征不明顯（如膽囊腫大、墨菲征陽性等），所以容易發生膽囊穿孔并發中毒性休克而加重病情。再者，老齡患者由于生活和知識水平高低不同，對病史敘述不清，對腹痛忍受力很強，個別醫師沒能細心查體，所有這些都是老年結石性膽囊炎的特點，也是術前誤診的主要原因。為減少對老年結石性膽囊炎的誤診，做到盡早診斷、及時治療，筆者認為要強調醫務人員對老年患者的重視，尤其對急性腹痛不可掉以輕心，當一時還不能確診時應收住院進行觀察。當前由于醫學科技的發展，超聲顯像和CT對結石性膽囊炎具有較高的臨床診斷價值，如能做到早期診斷和及時治療，可避免發生膽囊化膿、壞疽和穿孔，這也能夠減少手術并發癥和降低死亡率。

3.2 對老年結石性膽囊炎的手術治療體會

3.2.1 手術時機的選擇 手術是治療本病的主要方法，對老年患者應本著力求簡單有效的原則，盡量避免創傷大的手術，還要達到一次治愈。筆者認為下列幾點可作為手術適應證：①反復發作的結石性膽囊炎。②保守治療無效，已出現腹膜刺激癥狀。③同時并存膽總管結石及膽囊息肉。④并發膽源性胰腺炎。⑤結石導致膽囊萎縮失去功能。

3.2.2 老年結石性膽囊炎的麻醉和手術方式的選擇 麻醉和手術方式的選擇應取決于對老年患者的身體情況、臟器功能、術中可能發生的情況和對麻醉、手術的耐受程度等進行認真的評估，做到心中有數。由于心、肺疾病是老年患者常見的并存病，也是麻醉和手術最危險的因素，筆者認為選擇氣管插管全麻較為安全，此種麻醉既能保證術中供氧，還能利于清除呼吸道分泌物，一旦患者出現危象方便心肺復蘇和搶救。另外，由于麻醉完善，腹肌松弛，能保證手術操作順利而縮短時間，也有學者認為選擇硬膜外麻醉可減少氣管插管對患者造成的不良影響，總之麻醉方式選擇應因人而異。關于手術方式，應本著簡單、有效的原則，通過一次手術達到治愈，避免二次手術的痛苦。以往我院均采用膽囊切除術，但是近年來國內肝膽外科專家們根據膽囊切除后出現的一些弊端，提倡保膽治療包括結石性膽囊炎在內的膽囊良性疾病，對此，我科也勇于實踐，手術例數雖然不多，但療效均很好。值得一提的是，無論選擇哪一種麻醉和哪一種術式，對老年患者都要充分做好術前各項準備工作，如對心肺功能低下的治療、水電解質失衡的糾正等。術后最好將老年（尤其是高齡）患者送入ICU病房監測48～72 h，讓他們安全度過手術關。本組并發心肺功能不全38例，其中6例死于多臟器功能衰竭，由此可見，欲提高手術的療效，加強對老年患者的圍術期管理極為重要。

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