橈骨遠端骨折畸形愈合合并遠尺橈關節脫位的治療

李子華，劉有玉，黃雪松，邱忠朋，張兆毅

（中國醫科大學遼陽中心醫院手外科，遼寧遼陽 111000）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3.0 cm的骨折。這個部位是松質骨與密質骨交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折，其發生率占急診骨折的17%[1-2]。目前治療多采用手法復位、石膏托或小夾板固定。雖然方法簡便、副損傷小，但易出現骨折畸形愈合，結果導致遠尺橈關節不穩甚至脫位，嚴重影響前臂的旋轉功能和腕關節運動功能。2003年4月～2008年8月，我科對所就診的橈骨遠端骨折畸形愈合合并遠尺橈關節脫位患者中的21例實施了橈骨遠端截骨矯形、尺側腕屈肌腱移位、腕背側關節囊及伸肌支持帶緊縮重建遠尺橈關節手術，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，其中，男16例，女5例；年齡25～54歲，平均37.3歲；左側7例，右側14例；受傷原因皆摔傷。骨折類型按AO橈骨遠端骨折分類都為A型（關節外骨折）。傷后治療全部采用手法復位，石膏托固定6～8周后開始功能鍛煉。就診時間為傷后4～9個月，平均5.7個月。主要就診原因是前臂旋轉功能嚴重受限。查體見前臂處于旋前位，主動及被動旋后皆無法達到中立位；腕關節背伸及尺偏受限，無活動及負重時疼痛。X線檢查橈骨遠端骨折已愈合并向背側成角10°～22°，平均 16.3°，遠尺橈關節脫位，橈腕關節和遠尺橈關節無嚴重關節炎表現。

1.2 手術方法

全麻下患肢驅血后上止血帶。前臂遠端縱切口，起于尺側腕屈肌腱止點至肌腱肌腹交界處。分離該肌腱，縱行分成兩部分，尺側半于腱腹處切斷，保留豌豆骨止點，切口遠端向背側彎曲延長切口至脫位的尺骨頭橈側，第5背側間室切開伸肌支持帶及尺腕關節囊，暴露遠尺橈關節和三角纖維軟骨復合體（TFCC）。遠尺橈關節背側韌帶和TFCC破裂、攣縮、瘢痕化，已無修復價值，切除瘢痕組織及清理關節。4.0 mm鉆頭從尺骨頭背側鉆入至莖突凹附近鉆出，打孔備用。

橈骨遠端背側切縱口，暴露骨折畸形愈合處，用電動擺鋸于橈骨遠端截骨。必須保證截骨處以遠橈骨至少可容納2枚重建鋼板螺釘固定。“C”形臂下復位，恢復橈骨高、掌傾角、尺偏角及遠尺橈關節面的正常解剖關系，克氏針臨時固定，重建鋼板折彎后固定，骨缺損處取自體髂骨植骨。此時遠尺橈關節自行復位，但不穩定。如果前臂旋后幅度仍不夠，可行旋前方肌松解術，能夠有效改善旋后功能。將尺側腕屈肌腱尺側半近端經尺骨遠端打孔處由遠至近引出，在豌豆骨下方托起腕骨同時拉緊肌腱縫合至骨、骨膜、關節囊上，游離端再折回縫合至遠端自身。前臂旋后位克氏針固定尺橈骨。將腕關節囊及伸肌支持帶重疊縫合、止血，置引流條后逐層縫合。前臂旋后位，腕關節功能位石膏托固定。

1.3 術后處理

術后72 h開始手指屈伸運動，6～8周取尺橈骨克氏針并拆石膏托。在物理治療的配合下，進行前臂旋轉、腕關節屈伸等功能鍛煉，待骨折愈合及功能鍛煉效果滿意后取鋼板。

1.4 療效評價

腕關節功能依據Lidstrom評分標準評定。①優：無功能損害，無主觀癥狀，無畸形，背伸掌屈活動度減少＜15°，前臂旋轉活動度減少＜20°；②良：無功能損害，無主觀癥狀，輕度畸形；③可：關節功能恢復不理想，關節活動度差；④差：工作能力減弱，日常生活受影響，伴活動性疼痛。

1.5 統計學分析

采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示。對于術前、術后前臂旋前、旋后活動度、腕關節背伸、腕關節尺偏的比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組21例全部得到隨訪，隨訪時間15～24個月，平均19.3個月，無切口感染、鋼板松動、斷裂。橈骨遠端截骨、髂骨植骨處愈合時間12～20周，平均15.2周，無骨愈合延遲或骨不連。有4例在術后1周內出現患手尺側1指半麻木、手內有肌功能下降等尺神經壓迫癥狀時，立即給予營養神經、改屈腕位石膏托固定等治療，3個月內均恢復正常。術前在患肢的各項運動功能中以前臂旋轉、腕背伸、尺偏受限最為嚴重，故對上述3項進行術前、術后比較。前臂旋前旋后活動度術前為（41.6±8.9）°，術后為（138.1±14.3）°，前后比較有顯著性差異（t=2.631，P＜0.01）；腕關節背伸術前為（9.2±4.2）°，術后為（33.2±11.8）°，前后比較有顯著性差異（t=2.748，P＜0.01）；腕關節尺偏術前為（10.5±6.3）°，術后為（31.3±4.4）°。 3 項指標術前、術后比較，有顯著性差異（t=2.583，P＜0.01）。 根據Lidstrom 評分結果：優9 例（42.9%），良 8例（38.1%），可4例（19.1%），優良率為 80.9%。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折畸形愈合的病因和遠尺橈關節的重要意義

橈骨遠端骨折在臨床上十分常見，采取骨折切開復位內固定的治療方式目前已經被廣泛應用于臨床[3]。然而在傳統醫學上，仍以手法復位后外固定治療為主[1]，特別是基層醫院。雖然傳統方法有其優點，但由于復位不精確、固定不牢固，易出現骨折移位而導致畸形愈合。必然導致遠尺橈關節的不穩和脫位，從而嚴重影響前臂旋轉功能，同時腕關節運動功能也受到不同程度的限制。

本組病例皆為背側成角的橈骨遠端關節外骨折畸形愈合。其原因可能是無論伸直型還是屈曲型骨折，如采用手法復位，可基本恢復對位線。然而在外固定制動不完全、腫脹消退后未及時調整外固定的情況下，由于前臂屈側肌張力大于伸側，屈肌的持續牽拉致使骨折向背側成角。即使治療過程中復查X線片發現橈骨遠端骨折移位，也未引起很多醫生的足夠重視及采取有效治療措施，結果造成遠尺橈關節脫位。絕大部分患者在骨折愈合、拆除外固定后行功能鍛煉時才發現前臂固定在旋前位，無法旋后，嚴重影響手的功能。

廣義的腕關節包括橈腕關節、三角纖維軟骨復合體參與的尺腕關節和遠尺橈關節。三者有其各自功能，又相互協同，遠尺橈關節是前臂旋轉功能的解剖基礎。在人類進化過程中，拇指對掌功能的完善及前臂旋轉功能的進一步靈活，才使雙手在真正意義上解放，并互相配合，從事復雜的勞動。橈骨遠端骨折在臨床上和文獻中常把治療重點放在恢復橈骨高、掌傾角及尺偏角，并把上述3項指標作為評價手術效果和推斷術后腕關節功能恢復情況的重要依據[4-5]。很少提及遠尺橈關節的解剖結構和運動功能上重要性，以及系統完善的治療方法。即使個別提到遠尺橈關節脫位時，治療方法也只是復位、克氏針固定[6]。根據對1998～2003年在我院就診的遠尺橈關節脫位后采用單純復位、克氏針固定患者（包括在外院實施的手術）術后隨訪，發現進行功能鍛煉半年至1年后有近1/5的患者出現再次脫位（多為半脫位）。由于其癥狀及體征不十分明顯，所以經常被忽視。當出現疼痛、功能受限時，表明已患遠尺橈關節炎，此時治療比較困難，也很難達到滿意的療效。所以對遠尺橈關節損傷要早診斷、早治療。

3.2 手術要點和術中問題的處理

橈骨遠端手術入路和接骨板安放位置的選擇常遵循“支撐鋼板”原則，即采用背側入路治療背側移位的骨折，采用掌側入路治療掌側移位的骨折[7]。本組均采用背側切口截骨，重建鋼板固定，未出現鋼板松動、骨折移位。這符合周海濤等[8]提出的采用背側入路鋼板固定較掌側具有更大的抗壓縮強度和剛度；而抗旋轉方面并無明顯生物力學差異性，且背側入路鋼板固定有利于早期進行功能鍛煉。采用“T”形鋼板固定時，由于橈骨遠端背側不夠平整，特別是Lister結節影響鋼板安放，須將其去除或部分去除。這破壞了拇長伸肌腱的骨性管道結構，同時拇長伸肌腱斜跨于“T”形鋼板之上，易導致拇長伸肌腱炎或拇長伸肌腱斷裂。這種情況已經被國內外專家學者及臨床醫生所認識并在文獻中經常報道[7，9-11]。應用重建鋼板在Lister結節橈側安放固定橈骨遠端骨折，即不用破壞解剖結構，同時避免了拇長伸肌腱與鋼板摩擦。鋼板表面的橈側腕長、短伸肌腱活動度較小，并且腱鞘組織發達，起到很好的保護作用，故未出現肌腱炎及肌腱斷裂現象。

遠尺橈關節中尺骨頭的環狀關節面與橈骨尺切跡良好對位是前臂正常旋轉運動的解剖基礎。所以只有橈骨高、掌傾角、尺偏角及遠尺橈關節面對位4項指標都恢復正常解剖關系，才達到截骨矯形的目的，同時為完全恢復腕關節功能提供了骨性基礎。腕骨與遠尺橈關節的關系十分密切，它們由掌側和背側韌帶懸吊固定在尺橈骨遠端，前臂旋轉時腕骨跟隨著相應運動。在遠尺橈關節不穩的情況下，當前臂旋前時，尺骨頭向背側脫位，而腕骨卻無法完全跟隨前臂旋前，查體時發現手與前臂不協同。嚴重病例甚至前臂旋前時，腕骨近中立位。因此，在尺側腕屈肌腱移位過程中，前臂旋前位，上托豌豆骨，下壓尺骨頭，使腕骨跟隨前臂旋前一致時拉緊尺側腕屈肌腱縫合固定，保證了腕骨與前臂協同運動，同時控制了尺骨頭向背側脫位。遠尺橈關節背側韌帶大多破裂、攣縮，不可勉強縫合，否則關節過緊影響前臂旋轉運動。為避免遠尺橈關節松弛、分離，加強尺、橈骨在前臂旋轉中的同步運動，采用重疊緊縮縫合腕背側關節囊及伸肌支持帶的方法。

在術中部分患者截骨矯形及遠尺橈關節復位后，前臂被動旋轉仍無法達到滿意的旋后角度。這是由于前臂長期處于旋前位，造成旋前肌攣縮。在切取尺側腕屈肌腱的切口內行旋前方肌松解可達到比較滿意的效果。旋前圓肌攣縮可在術后功能鍛煉中得到改善，不必手術松解。三角纖維軟骨復合體（TFCC）是一個復雜的解剖結構，具有多種功能，軟骨面具有承擔軸向應力的作用，其周緣的韌帶對于遠尺橈關節及尺腕關節的穩定具有重要作用。對TFCC損傷的常規處理是盡可能修復，但本組中TFCC嚴重破裂、瘢痕化，無法修復，故予以切除。切除時盡可能保留其邊緣及其韌帶。為了避免腕關節尺偏和尺側空虛感，肌腱移位時，將肌腱入尺骨處靠近尺骨關節面背側，肌腱走行于腕骨與尺骨關節面間后入尺骨，填充了由于TFCC切除后出現的尺腕關節間空隙。

3.3 手術禁忌證和并發癥的預防及處理

該手術的主要禁忌證是遠尺橈關節的重度退行性關節炎和重度創傷性關節炎，X線片顯示明顯關節骨質破壞、硬化。本組6例X線片未見明顯骨質改變，術中見關節軟骨已破裂、剝脫，軟骨下骨質外露，但術后未出現疼痛、活動受限等癥狀，手術效果滿意。推斷其原因可能是術后關節面恢復解剖對位，并去除損傷因素和固定關節，在這種條件下關節軟骨得以再生，重新修復關節軟骨面。對于遠尺橈關節嚴重關節炎一般采用尺骨小頭切除術或陳振兵等[12]采用的Sauvé-Xapandji手術，但腕關節功能將不同程度地受到影響。所以當發現遠尺橈關節不穩，前臂旋前尺骨頭脫位時，只要條件允許應盡早手術治療。

術中分離、切取尺側腕屈肌腱及肌腱移位時要注意保護尺神經。特別在肌腱拉緊自身縫合時，可能壓迫、牽拉尺神經，出現手掌尺側及尺側1指半麻木，手內側肌功能下降。開展此手術早期曾出現4例，立即給予營養神經，改屈腕位石膏托固定等對癥治療，3個月內癥狀完全消失。為了避免此類并發癥再發生，在后期手術中打尺骨遠端孔時，調整了方向，由背橈側向尺掌側，使肌腱進入尺骨處與尺神經保持一定距離，結果再未出現尺神經壓迫癥狀。由于橈骨遠端血運豐富，未出現骨不連和骨愈合延遲。對于術后遠尺橈關節不穩及脫位復發者，術中切取尺側腕屈肌腱足夠長，自身縫合確切以及與骨膜、關節囊等加強縫合可靠將不易發生，本組21例隨訪過程中未出現遠尺橈關節不穩及脫位復發。

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