胎盤早剝的診斷與治療

邊永日

（沈陽市棋盤山開發區高坎醫院，遼寧沈陽 110163）

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，簡稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，發病快，而且發展迅速，如果處理不當將引起母親和胎兒死亡。胎盤早剝的發病率：國外1%～2%，國內0.46%～2.10%。

1 引起胎盤早剝發病的原因

1.1 孕婦血管病變

臨床上胎盤早剝患者多發嚴重妊娠期高血壓疾病，慢性高血壓，慢性腎臟疾病或全身血管病變者居多，孕婦有以上病變，底蛻膜螺旋小脈動脈痙攣或硬化，致使遠端的毛細血管失去功能，更甚者完全裂開出血不止，血液到了蛻膜層與胎盤間，容易形成血塊，被稱為“胎盤后血腫”，最后胎盤和子宮被迫分開。

1.2 創傷和臍帶不正常等因素

孕期腹部發生意外，被外物撞倒、創傷、行外倒轉術等；臍帶長度不正常的情況（＜30 cm)或者臍帶纏繞嬰兒頸部、繞體相對過短時，分娩期間胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離；羊膜穿刺時刺破前壁胎盤附著處，血管破裂出血引起胎盤剝離。

1.3 宮腔內壓力驟減，

雙胞胎分娩過程中，首個胎兒分娩太快；羊水量大，人工破膜后羊水流得太快，都可造成宮壓驟減，而致突然收縮，胎盤與宮壁錯位剝離。

1.4 子宮靜脈壓驟然上升

妊娠晚期或臨產后，孕婦長時間仰臥位，巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降。此時子宮靜脈淤血，靜脈壓增高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。

1.5 其他

一些高危因素如高齡孕婦，吸煙，可卡因濫用，孕婦機體的新陳代謝異常，體內有血栓產生的動向，子宮肌瘤，特別提出的是附著在胎盤上的肌瘤，跟胎盤早剝的發病也有關聯。孕婦患過胎盤早剝以后，胎盤早剝如果再發病，其危險性比無病史者高10倍。

2 胎盤早剝的癥狀分類和診斷方法

2.1 產前出血

孕婦懷孕過程中有流血的癥狀，產科醫生此時應特別注意。產前顯性出血量各有不一，量少者只是略微見紅，也有大部分胎盤早剝患者產前并沒有陰道流血癥狀。

2.2 疼痛部位及特點

主要疼痛集中于腹和腰骶部，附著于子宮前壁的胎盤早剝多發為連續腹痛；附著于子宮后壁的胎盤早剝，腹痛及子宮壓痛痛感不強，多是腰或深部盆腔內連續疼痛。

2.3 羊水呈現血性

胎盤早剝時，血液透過羊膜融進羊水就產生了血性羊水，一旦血性羊水產生，必須及時去醫院檢查，避免漏診。必須進一步檢查以免漏診。

2.4 胎心發生變化

妊娠早期當胎兒缺血、低氧，處于代償階段都有胎心變快的癥狀（＞136次/min）；隨著病癥的加劇，直到失代償階段，將出現胎心減慢和消失。

2.5 B超檢查結果

超聲顯像可見：胎盤后血腫形成時，胎盤與子宮壁間出現一個或各處局限性回聲區邊界不規則；胎盤增厚；絨毛板向羊膜腔凸出；后壁胎盤早剝時胎兒多靠近子宮前壁。

2.6 病情分級

2.6.1 Ⅰ度 多見于分娩期，剝離部位多起始于胎盤邊緣，雖然開始形成胎盤與宮壁之間的血腫，但血液很快流到胎盤邊緣并沖開胎膜外流，因而胎盤后血腫一般很小，對產婦及胎兒影響較小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正常。產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

2.6.2 Ⅱ度 胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發生持續性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

2.6.3 Ⅲ度 胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，以隱性出血為主，病情進展快，陰道流血量與病情嚴重程度不成正比，Ⅲ度胎盤早剝往往剝離起自胎盤中央，破裂的血管出血形成胎盤后血腫，當胎盤或胎膜發生分離時，血液向胎盤后宮壁內浸潤，因而表現隱性出血，嚴重致子宮胎盤卒中。臨床主要表現為持續性劇烈腰腹痛，患者可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。

3 Ⅲ度胎盤早剝的并發癥

3.1 DIC

此時由于凝血因子被大量消耗，癥狀是陰道血流不停，血液并不凝固，臨床常見皮膚、黏膜及注射部位流血，子宮流血并不凝固、血凝成的血塊也相對很軟，更嚴重時出現血尿、咯血以及嘔血。有條件者應做凝血功能檢查，一般常做3項篩選實驗，如血小板＜100×109個/L時，凝血酶原時間較對照組延長3 s以上，纖維蛋白原定量＜1.5 g/ml，則可作出確診。

3.2 產后出血

胎盤早剝可致子宮肌層發生病理改變，影響收縮而易出血，一旦發生DIC，產后出血不可避免。

3.3 急性腎衰竭

急性腎衰竭是胎盤早剝的另一嚴重并發癥，伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發生DIC均嚴重影響腎血流量，造成雙側腎小管或腎皮質缺血壞死，出現急性腎衰竭，主要表現為少尿或無尿，檢測尿比重常＜1.010，急檢腎功能可發現血尿素氮及肌酐值明顯高于正常，出現急性氮質血癥。

3.4 胎死宮內

胎盤早剝面積超過胎盤面積的1/2時，胎兒多低氧死亡。

4 胎盤早剝的處理

胎盤早剝確診后就應結束妊娠，與此同時，盡可能地遏制休克和防治并發癥。Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝患者非常嚴重，多是已經失血過多而休克，此時要馬上補血，遏制休克，并調節機體酸堿度，使之保持平衡，一定盡最大努力給患者輸新鮮血液。根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等決定終止妊娠方式。

4.1 陰道分娩

以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張，有規律宮縮，子宮局部壓痛不明顯，估計短時間內能結束分娩，應立即行人工破膜，減少宮腔內壓力，阻止胎盤繼續剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產程。產程中應密切觀察心率、血壓、子宮底高度（如宮底明顯升高，應想到胎盤剝離后血腫增大、宮腔內有積血）陰道流血量以及胎兒宮內狀況，一旦發現病情加重或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產結束分娩。

4.2 剖宮產手術

Ⅱ度胎盤早剝，尤其是第一次懷孕的產婦，長時間處于分娩過程中不能結束的情況；Ⅰ度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，此時需要及時搶救胎兒的情況；Ⅲ度胎盤早剝，分娩者病情極為嚴重，胎死腹中，無法馬上分娩的情況；破膜后產程已經無法進行的情況；彌漫性血管內凝血的患者發生大出血，均應馬上進行子宮切除手術。

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