甲狀腺功能減退癥的內分泌治療

廖學權，胡彩珍，黃增祥

（東莞市萬江醫院，廣東東莞 523050）

甲狀腺功能減退癥是常見的內分泌代謝疾病，近幾年的發病率越來越高，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病，甲狀腺功能減退癥起病隱襲，癥狀常不突出，故易被誤診，從而導致治療失敗，給患者帶來極大的痛苦。同時甲狀腺功能減退癥的治療在目前也存在一定的困難。因此，筆者收集我院2004年2月~2009年10月收治的甲狀腺功能減退癥患者，選擇其中臨床資料較為完整者共32例，現將其臨床診斷與內分泌治療情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中，男12例，女20例；年齡最小1歲，最大69歲，平均50.5歲；病程2.5～18.0年，平均7.5年。甲狀腺功能減退的診斷均依據美國甲狀腺學會于1990年公布的實驗室診斷標準，亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷：血清TSH濃度超過統計學定義的正常值的上限4.0～4.5 mU/L，而9～20 pmol/L的濃度在正常范圍內，應注意排除其他原因引起的促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2 初診情況

在診斷中，32例患者首次確診26例，確診率為81.3%，其中，初次診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥10例，合并糖尿病或糖耐量異常12例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。初診診斷為其他疾病6例，其中，誤診為冠心病3例，誤診為心功能不全1例，誤診為腎臟疾病2例，經入院化驗甲狀腺功能后，糾正或補充診斷為甲狀腺功能減退癥。

1.3 實驗室檢查

所有病例均進行常規實驗室檢測，其中，三碘甲狀腺原氨酸 （T3）降低12例，數值為0.60～1.08 nmol/L；甲狀腺素（T4） 降低15例， 數值為 25.8～33.5 nmol/L，TSH 升高 10例，數值為18～75 mU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG）強陽性2例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的血紅蛋白測定均低于120 g/L。通過應用甲狀腺彩超檢查，32例患者中20例為甲狀腺彌漫性腫大，伴有不均質回聲改變，其中9例腺體內可見低回聲團塊，相對比較模糊。12例為甲狀腺結節伴不均質回聲改變，其中3例可見微小鈣化點。

1.3 治療方法

確診病例均給予甲狀腺素片治療，從20 mg每天開始，每周增加20 mg，待癥狀改善、TSH降至正常、脈率及基礎代謝率恢復正常時減量至適當的維持量。

2 結果

32例患者經過采用上述內分泌治療措施，31例患者的病情6～18周后明顯改善，治療有效率為96.9%。T3、T4降低的患者恢復正常數值，TSH升高的患者也正常或接近正常數值。1例因沒有堅持服甲狀腺制劑，病情復發并加重。隨訪0.5～2.0年，患者均身心健康。

3 討論

甲狀腺功能減退癥癥狀變化多端，患者常以某一較突出的癥狀就醫，從而常與某些疾病的臨床表現、生化檢驗結果相互混雜，故臨床常漏診[1]。在臨床表現上，甲狀腺功能減退癥患者因為畏寒、乏力、活動減少等癥狀往往被認為是衰老的一般表現。據一項對亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的臨床研究，通過仔細詢問病史發現，大部分患者有輕度甲狀腺功能低下的臨床表現[2]，主要表現為怕冷、眼水腫、皮膚干燥、思維遲鈍、肌無力、疲勞、便秘及聲音嘶啞。同時由于很多患者基礎代謝低，常常合并其他疾病，所以臨床醫生對有上述癥狀的患者要警惕本病的可能性。

在實驗室診斷中，住院的甲狀腺功能減退癥患者在恢復期有短暫的血清TSH升高[3]。同時垂體前葉功能減退癥患者其TSH分泌往往最后受累，TSH分泌不足導致的甲狀腺功能減退癥形成后常常掩蓋促腎上腺皮質激素分泌不足的臨床表現，不易與原發性甲狀腺功能減退癥區別，故源于垂體的繼發性甲狀腺功能減退癥與原發性甲狀腺功能減退癥之鑒別有重要的臨床意義[4]。同時在小兒甲狀腺功能減退癥中，研究證實，多數先天性甲狀腺功能低下癥患者早期癥狀不明顯，是由于先天性甲狀腺功能低下癥胎兒接受了自母體胎盤轉運而來的T4而得到了一定程度的保護[5]；無甲狀腺胎兒臍血中T4的水平相當于母體T4水平的1/3。早期患者由于體內激素水平不足影響全身多器官、多系統發育，導致出現非特異性臨床表現，如黃疸、特殊面容、皮膚毛發干燥等非特異性癥狀，因此易出現漏診和誤診[6]。同時甲狀腺功能減退癥患者中的大量甲狀腺激素既可促進脂肪生成，也刺激其分解，T3可誘導多種脂肪代謝酶的合成。甲狀腺激素缺乏時，低密度脂蛋白受體減少，中密度及低密度脂蛋白膽固醇增加，膽固醇清除率降低，并且由于肝脂肪酶活性減低，中間密度脂蛋白轉化為低密度脂蛋白速度減慢，三酰甘油清除率也降低，導致血脂紊亂，對正確診斷有影響。

在甲狀腺功能減退癥的治療中，疾病篩查是早發現患者的最佳手段。同時甲狀腺素治療甲狀腺功能減退癥的起始劑量文獻報道不盡一致。甲狀腺功能減退癥的治療最好做到劑量個體化，應不同患者而異[7]。在治療期間應注意定期復查，每次復查時均應詳細了解患者的飲食、代謝、有無甲狀腺功能低下或藥物過量表現等情況，以便及時調整適合個體需要的有效藥量或者考慮是否可以停藥[8]。本組有1例患者擅自停用甲狀腺激素，曾先后2次住院治療，而堅持正規服藥治療的患者病情控制較好。

總之，由于甲狀腺功能減退癥癥狀不典型，多累及全身各系統，轉診頻繁，臨床醫生應全面分析檢查，最大可能地避免漏診、誤診。在臨床工作中加深對亞甲狀腺功能減退癥的臨床特征、轉歸及病理生理的認識，正確診斷及處理亞甲狀腺功能減退癥患者，有助于提高患者的生存質量，減少其相關疾病的危險性。

[1]顧學范,葉軍.新生兒疾病篩查[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2003.

[2]于正琦，冀子中，李中直.老年人原發性甲狀腺功能減退癥17例誤診分析[J].臨床誤診誤治,1999,12(3):228.

[3]鄢潔,林揚,劉國信.原發性甲狀腺功能減退癥30例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2002,15(6):451.

[4]呂芙薇,楊軍,王芒,等.煙臺市新生兒先天性甲狀腺功能低下的篩查[J].中國兒童保健雜志,2001,9(4):275-277.

[5]周家進.先天性甲狀腺功能減低癥25例臨床分析[J].醫學理論與實踐,2005,18(4):79-80.

[6]楊明武.亞急性甲狀腺炎69例臨床分析[J].第四軍醫大學學報,2007,28(12):1107.

[7]周仁,龐春平,王曉枚,等.亞急性甲狀腺炎并Graves病三例并文獻復習[J].中華內科雜志,2006,45(6):493-494.

[8]康怡,朱本章.橋本甲狀腺炎與亞急性甲狀腺炎共存[J].中華內分泌代謝雜志,2004,20(2):117-118.