腦分水嶺梗死60例病因分析

蘇俊娥

（山東省陵縣人民醫院內二科，山東陵縣 253500）

腦分水嶺梗死又稱邊緣帶梗死，是指腦內相鄰動脈供血區之間的邊緣帶發生的腦梗死，約占全部腦梗死的10%。腦分水嶺梗死是在腦動脈狹窄的基礎上，當發生血流動力學異常時造成。現將我院近5年收治的邊緣帶梗死的患者進行病因分析，以利于提高預防意識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2004年2月～2009年2月的住院患者，符合1996年全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準[1]；全部住院患者均有顱腦CT或MRI證實為分水嶺梗死；所有患者均給以血、尿、大便常規、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、心臟及頸動脈超聲檢查。本組60例中，男38例，女22例；年齡35～70歲，平均55歲；60例入選患者均具有高血壓、糖尿病、冠心病三者中至少一種。

1.2 癥狀與體征

急性起病32例，進展性起病5例，偏癱/輕偏癱者42例，感覺障礙15例，言語障礙19例，頭痛9例，頭昏38例，意識障礙者8例。

1.3 CT或MRI檢查

全部病例均行顱腦CT或MRI檢查。CT圖像上CWSI梗死灶為低密度改變，皮層下呈條索狀或斷續線狀。MRI為長T1、長T2信號。合并腔隙性梗死21例，合并皮層下動脈硬化性腦病5例，合并腦萎縮4例。單側CWSI為49例，雙側CWSI為11例。TCD檢查示絕大部分患者存在頸內動脈狹窄。

1.4 治療及預后

本組均給以擴容、暫停使用降壓藥和擴血管藥、補液、改善腦血液循環、增加腦血流量、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，并積極治療原發病。按照2000年第五屆腦血管病會議制定的標準評定療效[2]。本組治愈25例，顯著進步30例，好轉5例。

2 結果

2.1 循環血量降低

循環血量降低17例。本組患者中嚴重的心律失常12例，其中，房顫6例（包括陣發性房顫4例，初發持續性房顫2例）、室速2例、室上速4例、心跳驟停1例、出血性休克4例。

2.2 降壓不當

降壓不適當28例。此28例患者均具有高血壓病史5年以上，伴有TIA發作者有14例，均因口服降壓藥物過多、降壓過快或過度造成。發病年齡相對較輕，起病急，服用降壓藥物不規律是此類患者的特點。本組患者治療效果好，癥狀均能減輕。

2.3 麻醉因素

麻醉藥物過量所致者2例。

2.4 脫水

嚴重脫水10例，其中9例患者年齡偏大，多由于發熱、腹瀉治療不及時所致，其中5例腹瀉患者補液不足。

2.5 心臟手術合并循環血量降低

心臟手術合并循環血量降低3例。此3例患者存在器質性心臟病史，包括冠心病2例，先心病1例。

通過臨床資料分析，降壓不當所占比例為46.7%，循環血量降低（包括心臟手術）占33.3%，其他原因占20.0%。

3 討論

隨著影像學的發展，顱腦CT及MRI的廣泛應用，使腦分水嶺梗死由病理診斷變成臨床診斷，對其病因及臨床特征等方面的研究日益增多。腦循環是體循環的一部分，雖然質量僅占體重的2%～3%，但腦的供血卻占全身總供血量16%以上，耗氧量占全身總耗氧量的20%，其位置最高，對缺血、缺氧最敏感[3]。腦灌注壓最易受體循環血壓及有效循環血量的影響，而腦血流量與腦灌注壓呈正比。當平均血壓介于60～160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間時，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應的收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩定，這是腦血流量的自動調節作用，稱為Bayllis效應。當平均動脈壓低于60 mm Hg時，腦小動脈收縮達最大限度，血管阻力不能繼續增加，引起腦血流量增多。對于高血壓患者腦血流量自動調節范圍額上、下限均上移，即Bayllis曲線右移，對低血壓的耐受性減弱，因此，在不適當的降壓后會誘發腦缺血發作[4]。筆者建議高血壓患者規律服藥，如有血壓增高，24 h內血壓下降不易超過15%，這樣在出現誘因時，腦邊緣帶的供血動脈不至于發生低灌注，防止腦血管意外事件的發生。臨床醫生要重視低灌注性腦梗死，對高血壓患者積極教育，使患者對血壓及其個體狀況有所了解，盲目降至一定水平或快速降至某一范圍，都有可能造成CWSI的發生。能適當降壓，即可預防低灌注帶來的不可逆性損害，降低CWSI的發生。

從以上臨床病因分析的結果來看，降壓不適當在CWSI中占有較大比例。積極提倡預防為主的方針，實施血壓監控及平穩降壓應采取的有效手段，做好這些可在一定程度上降低CWSI的發生。伴隨老齡社會的到來，高血壓患者日益增多，以及生活快節奏、工作的壓力和飲食結構變化，使年輕的高血壓患者增多，其所伴發的動脈硬化、靶器官損害者，尤以腦動脈狹窄者也隨之增多，應重視血壓的監控。基層醫務工作者在血壓監控方面擔當重要角色，通過本研究，使大家了解過速過度等不適當降壓會帶來不可逆腦損傷，避免工作中的失誤。

[1]中華醫學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]陳清堂.臨床神經病學[M].北京:北京科技出版社,2000:207.

[3]侯熙德.神經病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1996:120-121.

[4]刁予祥,素玉瀚,馮樹貴.分水嶺梗死的臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(9):67-68.