完善醫(yī)療機構強制救治權制度的法律思考

柯澤春

（廣東省佛山市中醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000）

完善醫(yī)療機構強制救治權制度的法律思考

柯澤春

（廣東省佛山市中醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000）

醫(yī)療法規(guī)的出臺是建設和諧醫(yī)患關系的關鍵環(huán)節(jié)，但目前醫(yī)療法規(guī)的實踐還面臨著多方面的沖突。本文從患者的生命健康權角度出發(fā)，分析了患者行使權利的困境及現行部分醫(yī)療法律制度的缺陷，對完善醫(yī)療機構強制救治權制度進行了法律思考。

生命健康權；醫(yī)療機構管理條例；特殊干涉權；強制救治權

2007年11月發(fā)生在北京的 “李麗云死亡案”入選為2007年度十大憲法事件，該案在社會引起了強烈反響。2009年7月法院對該案進行了開庭審理，但目前仍沒有得出司法答案。隨著時間的流逝和媒體報道熱潮的退去，該案件逐漸淡出公眾視野，但該案所暴露出的醫(yī)療法規(guī)問題仍然困惑著醫(yī)務工作者，值得廣大醫(yī)務人員去思考、探索。本文從生命健康權的角度出發(fā)，就現行的醫(yī)療法律制度作出評析，對完善醫(yī)療機構強制救治權的相關制度提出建議。

1 患者的生命健康權及影響因素

1.1 患者的生命健康權

生命健康權是一項基本人權，雖然我國在1982年制訂的《憲法》中沒有對其作出明確的規(guī)定，但全國人大在2004年公布的憲法修正案第二十四條中規(guī)定：國家尊重和保障人權，該規(guī)定可視為對公民生命健康權的憲法保障。另外，《民法通則》第98條也明確規(guī)定：公民享有生命健康權。生命權是最大的人權，任何一個國家的法律和道德，都以保護和尊重生命為第一。

1.2 威脅患者生命健康的因素

為保障患者利益，防止醫(yī)方濫用權利，法律賦予患者權利，但由于我國相應法規(guī)滯后，這些條款主要偏重于規(guī)范醫(yī)方行為，強調和充實患者話語權，忽略了患者是否有能力正確行使權利以及患者家屬的意志是否是正確代表了患者的意志，使患者的生命健康仍受到嚴重威脅，對患者來說更具有社會危害性。

1.2.1 患者及家屬的自決能力不足。法律賦予患者知情同意權，知情同意權包括兩個層面，一是知情權，一是自決權。實踐中，由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，盡管醫(yī)生已經認真履行了告知義務，使患方明白治療方案及其風險性，但由于患者及家屬沒有對等的醫(yī)療知識，沒有足夠的能力做出正確的判斷和理性的選擇，患者的生命健康權得不到保障。

1.2.2 患者權利意識缺乏。患者權利法則在國外比較常見，但在中國還不樂觀。長久以來，由于不同的社會分工模式決定了男女在社會生產中的地位和作用不同，也形成了一套男主女從的價值判斷體系。雖然現代提倡男女平等，但有一些農村婦女，特別是邊遠山區(qū)的女性患者，這類患者的權利意識極低，當醫(yī)生詢問意見時，盡管患者有自己的治療取向，但卻往往把決定的權利交給丈夫、兒子或宗族內其他男性，由他人主宰自己的生命和健康。

1.2.3 代理人不作為。《醫(yī)療機構管理條例》（簡稱《條例》）指出：無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。也就是說，當患者無能力（如昏迷、精神障礙、未成年等）作出決定時，患者的知情同意權由家屬或關系人代理行使。但患者的家屬及關系人可以受利益、感情、文化水平、人格等多種因素制約，從而影響到他們對于治療措施選擇的態(tài)度，進而決定著患者的生與死[1]。如果代理人失去理智或動機不良，自主選擇損害患者利益的決定，那么患者的生命健康將受到嚴重威脅。

2 現行醫(yī)療法律制度的缺陷

2.1 倫理與法律的沖突

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及衛(wèi)生部的醫(yī)德規(guī)范都規(guī)定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要想方設法為患者解除病痛、挽救生命。臨床實踐中，常常遇到倫理與法治沖突的案例，使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員陷入守法與救死扶傷的兩難處境。如大出血患者，需要立即進行手術止血，否則危及生命，如果患者或家屬明確表示不同意手術，那么醫(yī)生將不敢為了救人而強行手術，因為此種情形下，即使醫(yī)方的治療行為沒有過錯，治療結果令人滿意，也是不合法的；如果由此引起醫(yī)療糾紛，根據后果醫(yī)方要承擔民事責任、行政責任和刑事責任[2]。

2.2 法律與法規(guī)的沖突

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，“對急危患者，醫(yī)師應當采取緊急措施，不得拒絕急救處置”；“醫(yī)院只有在進行實驗性臨床醫(yī)療的情況下，才必須要患者本人或其家屬同意。醫(yī)生有權利采取合理的方案搶救患者”；但《醫(yī)療機構管理條例》第33條指出，手術必須征得患者或其家屬或者關系人的簽字同意才能執(zhí)行。如果醫(yī)生在搶救患者時，必須行手術治療，但是患者或家屬不同意，醫(yī)生履行職責應該以哪個法條為依據？

2.3 舉證責任倒置有悖于制訂法律的目的

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第四條第八款明確規(guī)定，醫(yī)療侵權訴訟案件適用舉證責任倒置的證明責任。舉證責任倒置的提出，要求醫(yī)方在應訴時，要證明醫(yī)療行為不存在過錯以及針對患者的要求作出醫(yī)方診療護理行為與患者損害結果之間不存在著因果關系的證明，否則法院將通過過錯推定原則判定醫(yī)院敗訴。由于疾病的復雜性、人類認識能力和醫(yī)學科學自身發(fā)展的局限性，決定了治療結果的不確定性，醫(yī)方并不都有能力去證明醫(yī)療行為與結果有無因果關系，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)方面臨舉證困難。另外，由于患者的個體差異性、缺乏醫(yī)學知識和對健康的期望值過高，使他們對醫(yī)方的醫(yī)療行為越來越挑剔，稍有不滿便將醫(yī)院告上法庭。為規(guī)避風險，醫(yī)生在診療過程中往往無奈、消極地采取過度醫(yī)療、保守醫(yī)療等防御性醫(yī)療手段，其結果是增加了患者經濟負擔，也制約了醫(yī)務人員一些正常的醫(yī)療行為，使醫(yī)生不敢違法去搶救患者生命，也不敢大膽采用高風險但效果好的治療方法，最終危害了患者，也阻礙了醫(yī)學科學的發(fā)展，這有悖于制訂法律的目的。

3 對完善醫(yī)療機構強制救治權制度的思考

3.1 完善相關法律法規(guī)

3.1.1 賦予醫(yī)療機構強制救治權。當患者無自決能力或代理人不作為時，如果患者的生命健康受到重大威脅，法律應賦予醫(yī)療機構強制救治權，為醫(yī)療機構積極挽救患者生命的行為提供法律保障，并且不管救治結果如何，醫(yī)生的決斷都受到法律的保護。為避免醫(yī)院濫用強制救治權，法律可確定使用強制救治權的條件及范圍，如危及患者生命、不及時救治病情進一步發(fā)展最終危及患者生命或者不及時救治造成不可逆損傷危害后果嚴重等。

3.1.2 給予醫(yī)生特殊干涉權。在我國，一般情況下患者有權拒絕治療，但這種拒絕必須是理性、法律允許、符合社會公序良俗。當患者或家屬作出非理性決定時，需要給予醫(yī)生特殊干涉權來實現醫(yī)生的意志，以達到完成對患者應盡的義務和對患者根本權益負責的目的[3]。允許醫(yī)生行使特殊干涉權的情況：拒絕治療將給患者帶來嚴重后果或不可挽救的損失；或這種決定是無行為能力或限制行為能力的人作出；或患者的精神情緒處于極不穩(wěn)定狀態(tài)下作出；或是在藥物對思維、認識能力產生影響時作出等[4]。醫(yī)生的特殊干涉權是知情同意的有益補充，是維護患者和社會人群的根本利益和生命健康權的有力保障。

3.1.3 舉證責任分配要兼顧醫(yī)方舉證能力的客觀限制。舉證責任倒置對于醫(yī)患雙方都具有重要的倫理意義。但是，由于醫(yī)學領域的未知性和疾病自身的復雜多變性，將舉證責任全部落在醫(yī)方身上顯然是不公平的，這樣必將導致醫(yī)務人員為保護自己而采取防御性醫(yī)療行為，最終受損害的不僅是患者的利益，而且會阻礙醫(yī)療技術的創(chuàng)新和發(fā)展。

3.2 設立醫(yī)法權威評審機構

當患者生命垂危不能有效表達自己對病情的處理意見，而其親屬又不能或不愿為此承擔責任和義務時，應設立一個醫(yī)法評審機構，由其決定醫(yī)療機構是否可以采取強制治療措施。可建立一個由醫(yī)院、法律部門共同參與的緊急處置機構來專門應對相關問題,并保證有流暢的工作流程，讓醫(yī)療機構從“死規(guī)定”中松綁，在緊急情況下能快速救死扶傷，使患者得到最及時有效的搶救和治療。

3.3 建立醫(yī)療責任保險制度

臺灣學者提出：由于現代醫(yī)療的復雜性,許多不良后果依現代手段尚無法避免，責任不應由努力實施救助的醫(yī)院負擔,而應由全體公民共同分擔（無過失責任保險）。目前臺灣已經出現醫(yī)療責任保險（僅限于過失責任），主要由醫(yī)師自行購買，當其出現醫(yī)療過失時由保險公司代為支付所需費用，同時保險公司還向投保人提供律師顧問等服務[5]。美國、日本、澳大利亞等國家對于醫(yī)生的高風險性都有專門的社會保險，美國的醫(yī)生參加職業(yè)保險是一項法定義務，一旦發(fā)生爭端，都由保險公司處理。在我國，社會各項保險起步較晚，醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險還沒有，醫(yī)療糾紛的參與者還是醫(yī)院或醫(yī)生，這增加了醫(yī)務人員的負擔[6]。我國可借鑒國外和臺灣做法，為醫(yī)生購買醫(yī)療責任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，患者可以直接向保險公司索賠，這樣可以消除醫(yī)務人員的后顧之憂，放心地履行救死扶傷的義務。

[1]劉奇,賀新華.從肖志軍案看醫(yī)學人文教育[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版,2008,29(2):25-26.

[2]仇永貴,倪松石.從法律角度談患者的知情同意權[J].法律與醫(yī)學雜志,2001,8(2):63-64.

[3]王岳.從肖志軍案看我國醫(yī)療違法阻卻理由的立法完善[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版,2008,29(2):20.

[4]安媛媛.淺論醫(yī)生干涉權及其行使之應用程序[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2005,,24(1):52-54.

[5]潘德明,肖峰.醫(yī)療侵權訴訟中舉證責任倒置研究[J].遼寧行政學院學報,2007,9(5):39.

[6]陳化.舉證責任倒置引發(fā)過度醫(yī)療的倫理思考[J].中國醫(yī)學倫理學,2006,19(2):24-26.

R19

B

1673-7210（2010）03（c）-113-02

柯澤春（1973-），女，護理本科，法學本科，雙學士學位，在讀中國政法大學在職醫(yī)事法學研究生課程，研究方向：醫(yī)事法學。

2009-12-01）