慢性阻塞性肺疾病的中西醫結合治療

王偉鋼，田 鑫

（中日友好醫院國際醫療部，北京 100029）

2007年對我國7個地區20 245成年人群進行調查，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率已占40歲以上人群的8.2%[1]。COPD患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，加強COPD的預防和治療已成為一個重要的公共衛生問題。2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disuse，GOLD）的制訂和實施是全球防治COPD的一個重要里程碑。2004年5月，美國胸科協會（ATS）和歐洲呼吸協會（ERS）共同制訂并宣布了COPD新概念。2006年11月19日，GOLD執行委員會在日本京都頒布了2006年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》，我國2007年出臺了《COPD診治指南（2007年修訂版）》。隨著各版指南的出臺，越來越強調了COPD是一種可以預防和治療的疾病；氣流受限不完全可逆、呈進行性發展；與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關；COPD主要累及肺臟，但全身（或稱肺外）的不良效應也不容忽視等概念。

COPD 屬中醫“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”范疇。 《素問·藏氣法時論》“肺病者，咳喘逆氣”、《證治匯補·咳嗽》“肺脹者，動著喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也”，以及《醫宗必讀·喘》“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身頡肚”等等，均是古人對COPD的描述。由于中醫藥“整體觀念”、“治病求本”、“標本兼治”等治療原則，根據COPD穩定期及加重期的發病特點，應用中西醫綜合治療方法辨證施治，取長補短，形成了我國COPD的治療特色，提高了臨床療效和患者的生存質量。

1 COPD穩定期的中西醫結合治療

1.1 治療目標

COPD穩定期的治療原則是以人為本，使COPD患者樹立戰勝疾病的充分信心和樂觀精神，重視患者生存質量的改善，減少急性發作的頻率。即通過中西醫結合的手段，盡可能控制和減少咳嗽、咳痰及呼吸困難等影響工作和生活的癥狀，盡可能減少COPD急性加重的次數，使患者到醫院就診和住院的次數降低到最低限度，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸鍛煉，發揮呼吸功能潛力，提高患者對運動和活動的耐力，延長有效壽命。

1.2 綜合治療

COPD穩定期的治療策略應該是全方位的綜合治療，包括戒煙、藥物治療、營養干預、長期氧療、康復鍛煉、使用免疫調節劑或疫苗以及外科肺減容術及肺移植術等。

新指南（《COPD診治指南》2007年修訂版）強調與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關，認為戒煙是目前認為唯一阻止肺功能惡化的有效措施，中藥、針灸戒煙均有較好效果。黃瑾明等[2]從肺、（脾）胃、心三臟論治，采用針灸、中藥內服、壯醫藥線點灸的綜合方法，每獲良效。李雨桐[3]用中藥戒煙也取得了較好的效果。

我國一些傳統的康復醫療手段如氣功、太極拳等能被廣大患者所接受。物理治療也非常簡便，可控制或緩解呼吸癥狀，為進一步進行康復鍛煉提供了條件。

1.3 藥物治療

中西醫結合不是單純的中、西藥相加，而是發揮中、西藥各自的優勢，互相彌補其不足，真正發揮中西醫結合的作用，做到真正意義上的中西醫結合治療。

肺、脾、腎虧虛是COPD最基本的病理改變。COPD穩定期治則以扶正固本為主。根據中醫“急則治其標，緩則治其本”的原則，在穩定期應以補益肺氣為主。COPD患者營養不良現象較普遍，這部分患者全身和呼吸系統局部免疫防御功能降低，使肺部感染反復發生，不易控制。《素問·陰陽應象大論》云“脾生肉，肉生肺”，脾虛失運，可致氣血生化乏源，脾之精氣不足以充養四肢肌肉，而出現四肢瘦削，大肉將脫，從而進一步影響到肺主氣、司呼吸的功能。因此，穩定期還要注意保護脾胃、培補元氣能夠改善患者呼吸肌疲勞、營養障礙，提高免疫功能，對于提高患者的生存質量具有重要意義。根據五行生克理論，母病及子，肺病日久均會傷及腎氣，補肺益腎法對于提高機體免疫防御能力有較好的功效，可具有控制COPD病變進程的作用。

COPD穩定期患者在規律使用長效β2受體激動劑、選擇性長效抗膽堿能藥物、茶堿類藥物、化痰藥物的同時，按中醫辨證論治原則服用中藥，可以明顯緩解癥狀、減少西藥用量、提高生活質量。

2 COPD急性加重期的中西醫結合治療

COPD急性加重期配合中藥治療，可提高療效，縮短病程，防止藥物不良作用的發生。其主要優勢為以下幾點：

2.1 改善通氣

中藥宣肺平喘、化痰止咳藥物具有解除支氣管痙攣、減少分泌物和稀化痰液等作用，配合支氣管擴張劑（β2受體激動劑、抗膽堿能藥和茶堿類藥物）及祛痰藥，綜合療效顯著。中藥祛痰藥頗具優勢，其療效機制多端，輕者可化、可豁，進而可祛、可滌，甚者予以吐利攻逐。

2.2 抗凝、抗血小板

COPD患者肺組織微循環高凝狀態，引起肺動脈高壓，COPD患者體內血小板被激活，參與肺動脈高壓的形成和發展，進而導致肺心病等并發癥。阻止或抑制血小板活化的藥物是治療COPD的重要手段之一。

中醫臟象學說提出“瘀”乃COPD致病的根本因素，認為肺朝百脈，血液能夠正常運行，需依賴肺氣的推動和調節，肺之功能失調，必有礙于氣血的運行，而氣血運行失常，也會導致肺的失用，兩者相互影響。運用活血祛瘀治法是中醫辨證論治理論的充分發揮。

3 中西醫結合治療COPD面臨的問題

3.1 規范中醫癥狀術語

癥狀的規范化問題是當今中醫現代化、規范化的熱點[4]。瀏覽國內期刊與COPD相關的文獻，也存在這一問題。例如文獻中出現的“喉中痰鳴”、“喉中吼鳴”、“發作性喉中痰鳴”、“喉間痰鳴"、“喉間喘鳴有聲”、“痰鳴”等，根據《中醫藥學名詞》均應表述為“喉中痰鳴”[5]。因此，規范癥狀名稱，形成COPD癥狀標準化，是進一步探索COPD病因病機、統一中醫證型及其標準、指導臨床預防和治療亟待解決的問題。

3.2 統一中醫證候分型

中醫的重要特色是辨證論治，而中醫辨證的準確度又難以把握，使其缺乏國際公認的學術語言和理論。規范中醫“證”的標準化研究尤其在中醫證型方面，目前尚無統一的標準，尤其是量化不夠，可操作性差，不利于中醫辨證治療的規范化發展。這一問題在中醫藥治療COPD的臨床研究中也較為突出，徐雯潔等[6]收集中醫藥治療COPD文獻853篇，大部分文獻采用的是自擬標準甚或無標準，其中無標準文獻292篇，占全部文獻的30.5%，自擬標準文獻203篇，比例為21.2%。

中醫藥治療COPD有著不可替代的優勢，如果能就中醫證型特點進行大樣本多中心流行病學研究，則會使中醫藥治療COPD的有效性評價建立在牢固的科學基礎之上。

3.3 具有科學性的療效評價

中醫治療COPD，能發揮中醫辨證論治、個體化治療特色，分期、分型、辨證論治。周維等[7]在對近年來中藥治療COPD穩定期隨機對照試驗的系統評價中發現，在COPD穩定期治療中，中西醫結合治療較單純西藥治療好，可改善臨床癥狀、提高生活質量，且未見明顯不良反應。同時指出，中西醫結合治療COPD的臨床試驗，缺乏一些重要的中間指標和終點指標，尚需進一步開展設計科學、指標合理的隨機對照試驗。

因此，開展具有科學性療效評價指標的臨床試驗，將有利于深化對COPD的認識，為中醫臨床療效評價提供技術規范。

4 展望

隨著循證醫學的發展，中醫臨床研究工作者已經認識到中醫研究的方法學問題，中醫如何借鑒循證醫學為中醫臨床服務，使中醫早日走向世界是中醫界目前所面臨的一個迫切任務。目前，已經有學者致力于COPD的穩定期及急性發作期證候標準化研究[8-9]。2009年1月5日，國家科技基礎條件平臺工作項目“中醫臨床療效評價標準”研究已經通過了驗收。這項研究創造性地以國際通行的PRO為基礎，針對中醫臨床醫療的特點，制定了包括消化系統疾病、心血管疾病、類風濕關節炎、氟骨癥、HIV/AIDS等在內的10種臨床結局評價量表。相信隨著研究的繼續深入，包括COPD的臨床療效評價量表也可以納入其中，這將推動中醫診療水平與國際接軌，更好地發揮中醫藥治療COPD的優勢。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南(2007 年修訂版)[J].繼續醫學教育,2007,21(2)∶31-43.

[2]黃瑾明,宋寧,黃凱.黃瑾明醫案選之戒煙(三)[J].遼寧中醫藥大學學報,2007,9(6)∶94.

[3]李雨桐.中藥戒煙有辦法[J].現代中醫藥,2007,(4)∶54-57.

[4]劉旺華,朱文鋒.中醫癥狀規范化若干問題的思考[J].中醫雜志,2007,48(6)∶555-556.

[5]中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞[M].北京∶科學出版社,2005.

[6]徐雯潔,王天芳,王智瑜,等.基于現代中醫文獻的慢性阻塞性肺疾病中醫癥狀特點分析[J].上海中醫藥雜志,2008,42(2)∶20-25.

[7]周維,鐘云青,楊紅梅,等.中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩定期隨機對照試驗的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2009,9(3)∶311-318.

[8]王至婉,李建生,李素云.基于文獻的慢性阻塞性肺疾病穩定期證候診斷標準研究[J].中醫研究,2008,21(8)∶55-58.

[9]王至婉,李建生,李素云,等.基于文獻的COPD穩定期證候要素分布規律的研究[J].遼寧中醫雜志,2008,35(4)∶513-514.