老年高血壓病中醫治療體會

徐占國

（沈陽市沈河區大南社區衛生服務中心，遼寧沈陽 110015）

老年高血壓患者占高血壓人群的比例很大，其臟器損害較重，是導致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動脈疾病發生率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質量和壽命。老年高血壓具有特殊性，中醫在這些特殊人群的治療保健領域有成熟的理論與實踐技術，形成“血壓控制-癥候群控制-特殊人群生命狀態調整”的治療與保健模式，提高老年人的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003～2009 年，隨機抽取大萬蓮社區100例老年高血壓患者，男 50 例，女 50 例；年齡 60～75 歲；血壓值 140～159/90～95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；肝陽上亢型 16 例，肝腎陰虛型27例，陰陽兩虛型21例，痰濁內蘊型19例，瘀血內停型5例，氣血虧虛型12例。

1.2 方法

采用辨證治療的方法，所有患者均15 d為1個療程。

1.2.1 肝陽上亢 臨床癥狀：血壓升高，眩暈、頭痛、失眠多夢、面紅目赤、急躁易怒、頭脹、耳鳴、口苦，舌質紅、苔黃、脈弦。應用龍膽瀉肝丸：龍膽草5 g、澤瀉10 g、木通6 g、車前子10 g、當歸 15 g、柴胡 15 g、生地黃 20 g、黃芩 15 g、梔子 10 g。

1.2.2 肝腎陰虛 臨床癥狀：血壓升高，頭昏目眩、耳鳴健忘、腰膝酸軟、咽干口燥、五心煩熱、口渴少津、視物昏花，舌質干紅、苔少或無苔、脈弦細。應用六味地黃丸：熟地黃20 g、山茱萸 15 g、山藥 20 g、澤瀉 10 g、牡丹皮 15 g、茯苓 20 g。

1.2.3 陰陽兩虛 臨床癥狀：血壓升高，口干咽燥、五心煩熱、神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜睡、夜間多尿、陽痿早泄，舌質淡、苔白、脈沉弦細。應用金匱腎氣丸加減：生地黃15 g、山茱萸 15 g、山藥 20 g、澤瀉 10 g、牡丹皮 10 g、茯苓 20 g、附子 5 g、桂枝 9 g、懷牛膝 15 g、桑寄生 15 g、勾藤 15 g、石菖蒲 20 g、橘紅 5 g、炒棗仁15 g。

1.2.4 痰濁內蘊 臨床癥狀：血壓升高，眩暈、頭痛、頭脹如蒙、胸脘脹悶、身重體困、形體多肥胖，舌質淡，邊有齒痕，苔白膩、脈弦滑。應用半夏白術天麻湯：半夏10 g、天麻10 g、茯苓20 g、橘紅 5 g、白術 20 g、甘草 10 g。

1.2.5 瘀血內停 臨床癥狀：血壓升高，頭昏、頭痛、胸悶不適、痛如針刺，舌質紫或有瘀點、瘀斑、脈沉或澀。應用丹參飲：丹參 20 g、檀香 6 g、砂仁 15 g、川芎 15 g、牛膝 15 g。

1.2.6 氣血虧虛 臨床癥狀：血壓升高，頭昏目眩、面色淡白、唇白不華、心悸少寐、神疲懶言，舌質淡，脈細弱應用生脈飲：人參 6 g、麥冬20 g、五味子20 g。

2 結果

全部患者隨訪半年，收縮壓平均下降10 mm Hg（1 mm Hg）=0.133 kPa，舒張壓平均下降5 mm Hg。

3 討論

原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管因素的綜合征，通常簡稱高血壓。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。

老年高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg，伴或不伴舒張壓≥90 mm Hg，并除外其他繼發因素，如腎性高血壓、腎動脈狹窄、內分泌性高血壓（醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等）及睡眠呼吸暫停導致的高血壓和白大衣高血壓等，舒張期高血壓在55歲左右達到平臺，而收縮期高血壓隨年齡增加仍在繼續，并且收縮期高血壓是老年人最典型的高血壓類型。

對收縮壓＞160 mm Hg的老年患者，應給予抗高血壓藥物治療，如收縮壓在140～159 mm Hg，應根據個體危險評估確定目標血壓值。2005年我國《高血壓防治指南》中將降壓目標定為150/90 mm Hg以下，如能耐受可進一步降低。

老年人的降壓藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量，降壓速度不能過快，應逐步降壓，關注老年人降壓過程中出現的不良反應，特別是直立性低血壓，建議監測不同體位的血壓，尤其是立位血壓。

中醫強調辨證治療，高血壓在病變發展過程中，可出現不同的證型，證型的變化有一定的規律性，高血壓的早期以陰陽失調為主，可有肝火亢盛、陰虛陽亢、肝腎陰虛等證，中期痰濁壅盛，濕阻中焦，至后期則脈絡瘀阻，常合并有冠心病、腦卒中等危重癥。臨床可根據患者的癥候，選擇相應的方藥進行治療，或是針對高血壓的辨證治療，和中醫的辨證治療有機地結合起來。

中醫的降壓有自己的特點，①針對不同癥候的高血壓患者的辨證論治對癥狀的改善較顯著，這樣能有效地提高患者的生活質量。②降壓作用緩和平穩降壓。③不良反應相對較少，進一步提高患者的順應性。④對靶器官有有益作用：現代藥理研究表明，丹參、勾藤、淫羊藿、川芎、山楂、益母草、澤瀉、葛根、杜仲、夏枯草、牛膝等中藥不但有一定的降壓作用，而且還分別具有鎮靜、利尿、降血脂、降血黏，抑制血小板凝集，保護血管內皮結構功能，穩定粥樣斑塊、擴張冠狀動脈血管和腦血管從而增加冠脈血流量和腦血流量，降低心肌耗氧量，以及抗心律失常等作用。

老年高血壓的臨床特點，①以單純收縮期高血壓多見。老年高血壓患者由于大動脈彈性減退、順應性下降，心臟收縮射血時，由于大動脈擴張性降低、收縮壓增多，舒張期由于大動脈不能很好回縮保持血管腔內壓力，故舒張壓降低、脈壓增大。②血壓波動大，易發生體位性低血壓。尤其是收縮壓波動更明顯，因此在抗高血壓藥物治療期間定期測量血壓隨時調整藥物劑量。老年高血壓患者24 h內收縮壓平均相差40 mm Hg，舒張壓平均相差20 mm Hg。老年人竇房結功能減退，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器敏感性下降。急性血壓升高時，常無相應的心動緩慢或血管擴張、血壓下降時心動過速和血管收縮的反應也不靈敏。血管本身對血管內壓力變化調節功能障礙。血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈的擴張度和容積下降，容積-壓力的關系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓變化，尤其是收縮壓波動。腎臟入球小動脈有明顯透明樣變，入球小動脈的TC細胞感受腎灌流和管壁張力的壓力受體刺激腎素釋放作用減弱。中藥作用緩和，已被老年患者接受，老年高血壓患者應用中藥降壓較為適宜。

假性高血壓多見：除白大衣效應外，老年假性高血壓與動脈硬化有關，并在某種程度上反映了動脈硬化的程度，在進行藥物降壓時可出現嚴重副作用是治療比較復雜的原因之一，中藥作用緩和適合老年高血壓患者應用。

清晨高血壓發生率高：清晨高血壓包括，①夜間血壓非常低而清晨覺醒后血壓急劇上升的升壓波型。②自深夜起血壓逐漸上升的持續升壓型。③老年人有較高的晝夜節律消失，即看不到夜間血壓下降，起床后移行為高血壓的持續高血壓型。清晨血壓的上升是由于交感神經的興奮性增高或腎素-血管緊張素系統亢進所致。中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應用。

白大衣高血壓發生率高：對所有白大衣高血壓患者都需要進行生活方式改善和密切隨訪，包括限鹽、減肥、體育鍛煉、戒煙、心理治療及糾正血糖血脂代謝異常，并采用24 h動態血壓進行半年1次或1年1次的隨訪，對于存在靶器官損傷及心血管病高危人群應給予藥物治療，中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應用。

多數老年人患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，按老年高血壓病特殊性進行個體化用藥。占有很大比例的是單純性收縮期高血壓，其臨床特點是收縮壓明顯升高而舒張壓正?；蜉^低，表現為脈壓差增大，應選用主要降低收縮壓而對舒張壓影響不大的藥物，選用藥物要溫和用藥，量要小，降壓速度要緩慢，避免藥物的不良反應，消除心血管危險因素和注意心血管并發癥，中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應用。

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