自發性食管破裂3例

牛世海

（中國醫科大學遼陽市中心醫院胸心外科，遼寧遼陽 111000）

自發性食管破裂是非外傷因素引起的食管壁全層裂開，臨床發病率較低，但病情兇險且發展迅速，預后較差，死亡率達30%～59%。因其臨床表現缺乏特異性，加之臨床醫師對該病的發病機制及病理生理認識不足，早期誤診率和漏診率都很高[1]。2002年1月～2010年1月我院共收治3例自發性食管破裂患者，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者均為中年男性，發病前有飲酒嘔吐史，臨床表現為劍突下、上腹部撕裂樣疼痛，并向肩背部放射，疼痛隨吞咽動作、呼吸運動、體位改變發生變化，3例患者均表現為不同程度的呼吸困難，均有發熱并伴有不同程度的感染中毒癥狀。1例患者入院時即有輕度休克表現，實驗室檢查白細胞增高，X線示液氣胸；2例患者頸部、胸部可見明顯皮下氣腫。胸腔穿刺抽出咖啡樣帶有特殊氣味液體，可檢測出食物殘渣及消化液，pH值呈酸性，口服稀釋美藍可抽出藍色胸腔積液，泛影葡胺造影以確定破口位置及長度。

1.2 治療方法

2例患者行急診開胸手術：1例行食管修補術、帶蒂大網膜覆蓋加固術，生理鹽水沖洗污染的胸腔，全層間斷縫合修補破裂口，然后取帶血管蒂的大網膜覆蓋加固，范圍超過吻合口邊緣2 cm，嚴密縫合，避免大網膜與食管間腔隙形成；1例行破裂段食管切除、胃-食管吻合術，廓清胸腔并用大量生理鹽水沖洗，切除破裂段食管，游離胃，行胃-食管吻合術，帶血管蒂大網膜覆蓋加固吻合口。1例行保守治療，包括禁食及胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染、深靜脈營養支持等綜合治療。

2 結果

手術治療的2例患者均獲痊愈，吻合口和胸腹部皮膚切口均愈合良好，患者術后7 d可進流質，13 d可進半流質，隨訪2年，未見復發。保守治療患者于發病第5天死于感染性休克。

3 討論

自發性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，是1724年荷蘭醫生Hermann Boerhavve首次描述報道的，因此而得名。自發性食管破裂是因多種原因引起的食管腔內壓力升高所致，其治療原則是手術清除裂口以解除感染來源，清洗膿腔，充分引流，以利于裂口或吻合口的愈合。發病后24 h內確診，局部炎癥輕、患者一般情況良好的情況下，應盡快行破裂食管修補術、帶蒂大網膜覆蓋加固；對于確診時間超過24 h，局部組織破壞、水腫、污染嚴重，但一般狀況允許的患者，行破裂食管切除、胃-食管吻合術。大網膜具有面積大、伸展性大、抗感染及吸收包裹能力強、血供豐富等優點，是覆蓋修補破裂口的理想選材[2]。本組2例手術患者均用大網膜覆蓋加固，結果可靠。食管本身由肌肉組織構成，同時周圍缺乏支撐組織，因此受到較大的沖擊力時容易發生破裂。正常情況下，嘔吐反射時食管上括約肌松弛，胃內容物可經口腔吐出，飲酒、昏迷及連續嘔吐等可致反射異常，使食管上括約肌不能協調松弛，失去了緩沖食管內壓力的作用，胃內容物使食管壓力異常升高而導致食管破裂。另外，分娩、哮喘、咳嗽等可迅速增加腹壓的生理反應也會增加食管破裂的風險[3-4]。臨床工作中遇到類似急腹癥表現、有嘔吐病史的患者要考慮到自發性食管破裂的可能，應常規行X線檢查，高度可疑患者行食管碘油造影或口服美藍后胸腔穿刺引流以進一步確診，做到早期、正確診斷，及早治療。同時要注意自發性食管破裂與食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）相鑒別，兩者均有飲酒嘔吐后發病的特點，但前者較后者胸腹部疼痛明顯；后者較前者嘔血量大且顏色鮮紅，難以確診時可借助纖維胃鏡檢查，但內鏡檢查應慎重，避免引起病變食管的進一步損傷，加重患者病情[5]。自發性食管破裂還容易被誤診為急性胰腺炎、自發性氣胸、消化道穿孔、急性膿胸、心肌梗死、夾層動脈瘤等癥，要注意鑒別診斷。對于確診患者，仍以早期開胸修補破裂口為第一選擇，同時應注意圍術期處理，有效的抗生素應用，維持水電解質平衡，加強營養供給等綜合治療。

[1]惠剛,張本固,烏達,等.9例自發性食管破裂的診斷和治療[J].廣州醫學院學報,2004,32(2):53-54.

[2]王建華,白亞青,王金生,等.帶蒂大網膜修補自發性食管破裂10例[J].中國修復重建外科雜志,2000,14(2):103-104.

[4]黃培杰,張艷峰,李開河.自發性食管破裂的診斷及死亡原因分析[J].中國全科醫學,2004,7(24):1860-1861.

[3]朱輝,吳明拜,張鑄,等.自發性食管破裂的診斷和外科治療[J].新疆醫科大學學報,2004,27(4):384-385.

[5]王建華.自發性食管破裂的特點及誤診分析[J].中國全科醫學,2006,9(6):493-494.