病歷書寫質(zhì)量分析與改進(jìn)

何海軍，向曉玲

（四川省綿陽市肛腸病醫(yī)院，四川綿陽 621000）

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，并按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷質(zhì)量高低對醫(yī)療、教學(xué)、科研、專科建設(shè)、醫(yī)院管理等都有重要的作用，特別在防范醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。為了客觀科學(xué)地評價我院病案的質(zhì)量和水平，找到存在的問題與原因，推動我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1]，故組織專業(yè)人員對病案進(jìn)行審閱評分，并對結(jié)果提出分析及改進(jìn)意見，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

病歷資料來源于我院肛腸科2009年所有出院病歷共1 468份。

1.2 方法

組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及病區(qū)高年資質(zhì)控醫(yī)師，按照2010年3月版《病歷書寫基本規(guī)范》[2]和《四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)》對1 468份病案進(jìn)行審閱評分，并對主要進(jìn)行問題進(jìn)行梳理。

2 結(jié)果

2.1 評分結(jié)果

所有1 468份病歷中，甲級病歷1 329份，乙級病歷136份，丙級病歷3份，甲級病案率90.5%，乙級病案率9.3%。

2.2 存在的主要問題

2.2.1 病案首頁 眉欄填寫不全，常忽略了患者的基本情況，如民族、身份證號、聯(lián)系電話、家庭詳細(xì)住址等，留下空格或是內(nèi)容不詳細(xì)[3]。

2.2.2 現(xiàn)病史 主訴過于簡單或冗長，或使用診斷作為主訴；部分主訴缺少三要素，部分主訴不能印證第一診斷。現(xiàn)病史描述層次不清，或疾病發(fā)生發(fā)展過程描述不明，或缺少疾病轉(zhuǎn)歸的全面描述或主要癥狀。對院前的診斷、檢查、治療記錄不清，或過于簡單。

2.2.3 既往史、個人史、家族史 對既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等內(nèi)容的詢問，只是按照固定的格式隨意填寫，缺少個體信息的差異性。既往病史描述不全，遺漏重要的手術(shù)或藥物使用史，或?qū)τ谠\斷明確的慢性病缺少治療過程、用藥情況和目前情況的記錄。女性患者月經(jīng)史記錄不準(zhǔn)確，或缺少婚姻及生育史；家族史遺漏有參考意義的病史記載，如對父母或子女等的腫瘤病史不記錄。

2.2.4 體格檢查 遺漏陽性體征；或與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征無記錄，專科描述過于簡單，描述用語不規(guī)范或缺乏條理性；與第一診斷無關(guān)的其他科疾病的陽性記錄欠完整。中醫(yī)脈象及舌苔的描述千篇一律。

2.2.5 診斷 診斷不確切，依據(jù)不充分，術(shù)語不規(guī)范，慢性病沒有診斷，在住院期間出現(xiàn)或檢查出的疾病沒有及時補(bǔ)充診斷，修正診斷不及時；個別缺少中醫(yī)病名、證候診斷。

2.2.6 病程記錄 首次病程中醫(yī)辨病辨證分析不夠準(zhǔn)確。上級醫(yī)師查房記錄缺少上級醫(yī)師的分析處理意見。記錄內(nèi)容重點不突出，過于簡單，部分類似流水賬，不能反映病情的變化；病程記錄時間間隔不符合要求。病程記錄不能及時和真實地反映病情變化。重要化驗檢查結(jié)果缺乏分析記錄，重要醫(yī)囑更改缺少記錄。

2.2.7 手術(shù)記錄 手術(shù)發(fā)現(xiàn)記錄描述用語不夠規(guī)范和準(zhǔn)確，不能印證診斷。手術(shù)過程過于簡單，甚至關(guān)鍵的操作步驟都遺漏。個別出現(xiàn)代簽主刀醫(yī)師名字。

2.2.8 階段小結(jié)、溝通記錄、知情同意書 階段小結(jié)缺少對前期患者診治情況的系統(tǒng)記錄，后續(xù)診治方案不明確。溝通記錄中的內(nèi)容太簡單，很多沒有記錄患者或其家屬的意見。有創(chuàng)檢查缺少知情同意書，如有醫(yī)療糾紛會成為敗訴的依據(jù)。知情同意或告知內(nèi)容不完善，術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病灶、更改術(shù)式?jīng)]有告知患者或家屬的記錄與簽字。

2.2.9 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄 記錄內(nèi)容不夠規(guī)范，不能準(zhǔn)確反映在他科或在院治療情況；出院記錄對患者建議、注意事項、出院帶藥的劑量及療程時間交代不清，隨訪時間及內(nèi)容交待不清。

2.2.10 護(hù)理記錄與病程記錄 內(nèi)容不一致，相互矛盾；病程記錄與入院診斷以及實驗室報告、病理報告前后矛盾；患者個人信息不準(zhǔn)確，個別病歷甚至出現(xiàn)多名字、多年齡、涂改現(xiàn)象，病案資料失去科學(xué)性、完整性、真實性，給患者投訴提供方便[4]。

3 分析病歷存在缺陷的主要原因

3.1 醫(yī)師對病歷重視不夠，未能按照規(guī)范要求書寫

部分醫(yī)師法律意識淡漠，對病歷的證據(jù)性認(rèn)識不夠，常以工作忙為借口，應(yīng)付了事，認(rèn)為只要患者恢復(fù)好，病歷書寫好壞無所謂。

3.2 各級醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)

病歷書寫一般會經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或科主任等審核簽字，應(yīng)該說不會出現(xiàn)大的問題，事實上很多上級醫(yī)師不認(rèn)真審閱，只管盲目簽字，甚至出現(xiàn)代簽現(xiàn)象。

3.3 病案質(zhì)量終末控制不嚴(yán)

質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士是把好出科病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，而大多數(shù)人在審閱和整理病歷時都不認(rèn)真，滿足于簽字了事；在以往對病案室病歷質(zhì)量的檢查中，由于病歷多，檢查人員少，以及檢查者本人專業(yè)知識有限，大多只能在形式、格式和制度方面把關(guān)，不能從深層次發(fā)現(xiàn)病歷存在的問題，難以對內(nèi)涵有所提高。

4 對策與持續(xù)改進(jìn)方法

4.1 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法律意識和責(zé)任心

病歷是處理醫(yī)療糾紛案件最重要的法律文書，是最重要的證據(jù)。從訴訟的角度可以說，完善的病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏得訴訟的關(guān)鍵，不規(guī)范的病歷隱含著巨大的法律風(fēng)險。因此，醫(yī)務(wù)人員一定要懂得規(guī)范、完善、真實的病歷寫作是醫(yī)師職責(zé)的重要內(nèi)容。寫好病歷不僅是一個醫(yī)生科學(xué)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)，而且也是對患者、社會法律負(fù)責(zé)的具體體現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)組織所有醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、最新的《病歷書寫基本規(guī)范》，了解條例及規(guī)范的內(nèi)容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。

4.2 加強(qiáng)病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)控制

病歷是患者在院治療的總記錄，包括醫(yī)藥護(hù)技的各項實施過程，故而抓病歷質(zhì)量，重點應(yīng)從患者入院時即入手，逐級質(zhì)控、加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制[5]。

4.2.1 加強(qiáng)在院病歷的定期抽查 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦人員定期分組下到臨床科室，隨機(jī)抽查在院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，一是當(dāng)面向主管醫(yī)生、科主任或值班醫(yī)生指出；二是通過書面報告形式對每次檢查情況匯總，將普遍存在的問題向全院通報，有效地促進(jìn)問題的解決。

4.2.2 注重隨機(jī)檢查 院領(lǐng)導(dǎo)堅持醫(yī)療行政查房，在解決科室實際困難的同時，當(dāng)場抽查3～5份在院病歷，由于檢查的隨機(jī)性大，醫(yī)生為應(yīng)付檢查而突擊補(bǔ)寫病歷惡習(xí)就會得到根本改變。

4.2.3 提高病歷審閱人員的水平，明確改進(jìn)措施 質(zhì)量控制辦專職人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，在對各病區(qū)病歷質(zhì)量的抽查、審改工作中，通過邀請科主任參與交叉考評、院周會講評、季度醫(yī)療質(zhì)量分析會，制定持續(xù)改進(jìn)措施后進(jìn)行全院性講評，堅決杜絕丙級病歷的發(fā)生。

4.3 病歷質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員待遇掛鉤

對病歷質(zhì)量打分評級，將結(jié)果納入每月質(zhì)控評分，質(zhì)控評分的多少直接與績效的核算系數(shù)掛鉤，并與年終晉職、晉級、評優(yōu)等掛鉤，制定病歷優(yōu)秀者的獎勵措施。這樣既使科室對本科室病案存在的問題高度重視，又與個人利益緊密結(jié)合，有效調(diào)動了一線醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.4 優(yōu)化患者入院診治的流程

進(jìn)一步規(guī)范診療流程，為醫(yī)生制定常見單病種標(biāo)準(zhǔn)住院診療規(guī)范[6]，包括每日診療項目、完成診療項目的標(biāo)準(zhǔn)程序、時間以及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，減少醫(yī)生診療的隨意性。既能保證患者接受治療的質(zhì)量，又為醫(yī)生節(jié)約了工作時間，有更充分的時間來書寫，也減少了醫(yī)生護(hù)士等書寫記錄的隨意性。

診治流程規(guī)范后，由于對出入院辦理人員、醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)師等各個崗位的工作內(nèi)容有了明確的要求，這樣就會減少病歷資料流轉(zhuǎn)中可能出現(xiàn)的信息錯誤、資料遺漏等，確保了每一份病歷的高質(zhì)量[7-8]。

[1]李偉明.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)管,促進(jìn)病歷檔案質(zhì)量提高[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(1):153-155.

[2]病歷書寫編委會.病歷書寫基本規(guī)范(2010版)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[3]牛詠梅.1247份病案首頁填寫缺陷分析與改進(jìn)對策[J].中國病案,2007,8(11):18.

[4]吳麗君,翁素霞,李佩琴,等.從醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件談病歷質(zhì)量缺陷導(dǎo)致舉證不利[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(28):153-154.

[5]徐永雄,呂曄,徐紅,等.病歷書寫質(zhì)量與最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(23):6-8.

[6]陳玉瓊,李慶瑜.過程管理理論與護(hù)理病歷質(zhì)量控制[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,5:114-115.

[7]王靜,鄭曉麗.科學(xué)管理病歷檔案,提高病案管理效率[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009(16):146-147.

[8]盧琴,姚沛.二級醫(yī)院電子版病歷應(yīng)用的實踐與體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010(17):148-149.