微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫126例

楊漢橋，羅 奎，王慶峰，甘世儀，吳先俊

（武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院&江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科，湖北武漢 430300）

我科2001年11月～2009年12月共收治慢性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)的患者126例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例病例均經(jīng)頭部CT或頭部MRI確診為慢性硬膜下血腫。其中，男109例，女17例；年齡61～78歲，平均66.26歲；有明確外傷史者96例，從受傷到發(fā)病時(shí)間1個(gè)月～2年；有高血壓病史68例，糖尿病史16例，冠心病史22例。臨床癥狀以頭痛、頭昏、嘔吐首發(fā)者75例，表情淡漠、嗜睡、意識(shí)障礙34例，精神癥狀6例。血腫在一側(cè)者105例，雙側(cè)21例。一側(cè)血腫量為50～220 ml。

1.2 治療方法

采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針，針長(zhǎng)20 mm。根據(jù)頭顱CT片定位。單側(cè)穿刺，穿刺點(diǎn)定在血腫最大層面的中后1/3處（便于血腫引流）。常規(guī)頭皮消毒，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺針接電鉆，鉆透顱骨后停止電鉆，卸下電鉆，接引流管，抽出鉆蓋，可見黑褐色液體流出，擰上蓋帽，用5～10 ml生理鹽水反復(fù)多方向沖洗血腫，等量置換，直至沖洗液顏色明顯變淺、變淡為止，然后持續(xù)低位開放引流，保持頭低腳高位，并大量靜脈滴注等滲液體，每天2 500～3 000 ml。術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，拔針縫合傷口。若系雙側(cè)血腫，重復(fù)上述步驟行另一側(cè)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。

1.3 治愈及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

以患者術(shù)后1周臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)或消失作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。隨訪1、3個(gè)月復(fù)查頭顱CT。術(shù)后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征、頭部CT證實(shí)血腫在術(shù)后明顯擴(kuò)大或有對(duì)側(cè)血腫者即為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

全部手術(shù)病例術(shù)后1周無頭痛、頭昏、嘔吐，意識(shí)障礙，肢體輕偏癱得到明顯改善。昏迷患者術(shù)后當(dāng)天甚至手術(shù)結(jié)束時(shí)即清醒，頭痛患者手術(shù)結(jié)束后頭痛明顯減輕或消失，取得較好效果。所有患者中治愈118例，治愈率為93.65%，8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.35%。為了進(jìn)一步證明反復(fù)沖洗的效果，筆者隨機(jī)對(duì)4例患者僅做引流不做沖洗，其中2例患者血腫復(fù)發(fā)，1例是術(shù)后2個(gè)月對(duì)側(cè)出現(xiàn)慢性硬膜下血腫，也歸入復(fù)發(fā)的病例中。

3 討論

慢性硬膜下血腫多由外傷引起，是指外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者，也有由于壞血病、營(yíng)養(yǎng)不良、硬腦膜出血性疾病等形成的特發(fā)性硬膜下血腫[1]。慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，男性明顯多于女性。因?yàn)槔夏耆擞胁煌潭饶X萎縮，顱腔相對(duì)較大，當(dāng)遇到很輕微外力作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，易使上矢狀竇的橋靜脈破裂出血而形成硬膜下血腫。由于此類患者的頭部損傷很輕，出血速度緩慢，加之老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長(zhǎng)至數(shù)月或數(shù)年的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。當(dāng)血腫增大引起腦組織受壓迫及慢性顱內(nèi)壓升高癥狀時(shí)。患者可能由于記不清受傷史或因已有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、癡呆或理解能力下降，意識(shí)障礙等不能提供可靠的病史。因此慢性硬膜下血腫在臨床表現(xiàn)上有很大差異，癥狀常多樣化，可將其歸納為三種類型：①以顱內(nèi)壓增高癥狀為主者，比較多見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、復(fù)視和視乳頭水腫等。②以智力障礙精神癥狀為主者，表現(xiàn)為頭昏、耳鳴、記憶力和理解力減退、反應(yīng)遲鈍等。③以局灶癥狀為主者，如局限性癲癇、偏癱、失語(yǔ)等。很容易誤診為腦瘤、精神病、血管性頭痛、血管性癡呆及腦梗死等。CT、MRI為早期確診的主要手段[1]。

我科采用微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)治療慢性硬膜下血腫，治愈率為為93.65%,復(fù)發(fā)率為6.35%。劉崢等[2]報(bào)道鉆孔沖洗引流術(shù)后失敗率為9.6%，血腫復(fù)發(fā)率為8%。周躍等[3]報(bào)道血腫復(fù)發(fā)率為2.5%。姚鵬飛等[4]報(bào)道血腫復(fù)發(fā)率為8.22%。有研究認(rèn)為，血腫液高滲透性及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)促使出血是形成慢性硬膜下血腫的主要原因。血腫復(fù)發(fā)的可能原因是血腫腔內(nèi)血凝塊或纖維有關(guān)的物質(zhì)未能完全沖洗干凈，或者包膜過厚、腦萎縮腦彈性差，腦實(shí)質(zhì)復(fù)張困難，留有死腔[5]。本組治療的復(fù)發(fā)率比大多數(shù)報(bào)道的低[4，6]。筆者認(rèn)為，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是術(shù)中反復(fù)多體位、多方向的沖洗，將局部纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖洗干凈，消滅死腔。本文中筆者改進(jìn)了方法，直接用注射器接引流管沖洗，等量置換，減少了氣顱的發(fā)生，便于腦復(fù)張。術(shù)后采取頭低腳高位，并大量補(bǔ)充等滲液體，使腦組織盡快復(fù)張。本組資料中筆者隨機(jī)對(duì)4例患者僅做引流不做沖洗，其中2例患者血腫復(fù)發(fā)，但對(duì)照病例數(shù)不多，尚需進(jìn)一步研究。

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[3]周躍,顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防止體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(5)∶315-316.

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