慢性宮頸炎物理治療后脫痂期出血原因分析及對策

周德平,顧華妍,楊 君,柏策林

（重慶市婦幼保健院 400013）

宮頸糜爛是慢性宮頸炎的常見類型,重者與宮頸癌發生有密切關系[1]。常用的治療方法是物理治療,包括激光、微波、射頻消融、聚焦超聲等。術后脫痂出血、陰道排液是其主要并發癥,增加了患者的痛苦及感染概率。本院自2008年1月至2009年3月采用物理治療的慢性宮頸炎患者3320例,其中創面出血204例。針對出血患者,在對癥壓迫止血治療的同時分別聯合抗感染治療、抗假絲酵母菌治療或補充雌激素治療,取得良好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組204例均為物理治療后1個月內陰道出血量達到或超過正常月經量患者。術前按文獻[2]分類標準進行分類。婦科檢查宮頸糜爛為中、重度,排除生殖道急性炎癥,細胞學及陰道鏡檢查排除宮頸上皮內瘤變及惡性病變,無宮頸物理治療史。術后陰道排液呈膿血性者,納入急性感染組,共112例；既往有外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）史且術后陰道流血不伴膿性分泌物,外陰陰道充血,伴或不伴瘙癢者納入VVC史組（因脫痂出血無法取分泌物檢查確診）,共49例；40歲以上（含40歲）陰道流血無感染征象,既往無VVC史者共31例,納入雌激素治療組；其余情況納入其他組,共12例。各組術前診斷,脫痂期出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者平均年齡：急性感染組33.5歲,VVC史組31.2歲,其他組31.8歲,3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。雌激素治療組45.2歲,高于其余各組。

1.2 治療方案

1.2.1 壓迫止血方法 局部消毒外陰及陰道后,予云南白藥1g敷于宮頸創面,用帶線無菌棉球送入陰道壓迫,線尾留于陰道口外2cm。囑24h后自行取出,若取出后出血多返院處理。若創面滲血較多,可加用消毒紗條填塞陰道,24h后更換并觀察止血效果。

1.2.2 分組處理方案 急性感染組：在局部壓迫止血治療的同時口服有效抗生素。VVC史組：將患者隨機分為治療組及對照組,治療組予以抗真菌治療聯合局部壓迫,對照組單予局部壓迫止血治療。雌激素治療組：將患者隨機分為治療組及對照組,治療組在對癥處理的同時予以雌三醇乳膏敷貼創面,對照組單予局部壓迫止血治療。其他組：根據患者具體情況予相應治療。

1.3 療效評定標準 顯效：24h內陰道流血停止。有效：24h內陰道流血量減少,3d內陰道流血停止。無效：24h內陰道流血量無減少或治療3d后仍有陰道流血。對于無效患者改用其他方案或收入住院治療,數據不重復統計。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性感染組 共112例,顯效32例（28.57%,32/112）,有效78例（69.64%,78/112）,無效2例（1.79%,2/112）。

表1 VVC史組治療效果（n）

2.2 VVC史組 共49例,隨機分為治療組與對照組,治療效果見表1,組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 雌激素組 共31例,隨機分為治療組與對照組,治療結果見表2。雌激素治療組總有效率為（87.50%,14/16）,明顯高于對照組（26.67%,4/15）,差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 雌激素組治療效果（n）

3 討論

慢性宮頸炎是有性生活婦女的常見病、多發病,占婦科門診患者的首位,宮頸糜爛是其常見病理類型,與宮頸癌有密切關系,其治療具有重要意義,能有效地減少及阻斷宮頸癌的發生和發展[1]。物理治療是目前最常用的治療方法,療效肯定,治療后創面脫痂出血是主要并發癥,少量陰道排液和脫痂出血屬正常現象,不需特殊處理,當脫痂引起超月經量出血,或長時間反復出血,應積極治療。

慢性宮頸炎物理治療的原理[3]是以各種方法破壞宮頸糜爛面的柱狀上皮,使之脫落并被新生的鱗狀上皮覆蓋,宮頸轉為光滑。此愈合過程伴有結痂及組織壞死,局部組織充血、水腫和壞死以及陰道的細菌環境易導致治療部位感染,排液增多；宮頸糜爛常伴有血管增生,物理治療時使增生的血管發生暫時凝固[4],而表面組織的損傷和痂皮的脫落,可使已凝固的血管開放,不能自然止血。

脫痂期出血多發生在術后7～28d[5],其處理方法有：（1）抗感染治療。研究表明,急性感染是引起脫痂出血的重要原因之一[6]。本研究中,對急性感染者口服有效抗生素,輔以局部壓迫止血,療效顯著（總有效率98.21%,110/112）。（2）抗真菌治療。VVC患者陰道乳酸桿菌數目減少,菌群失調[7]；其陰道上皮細胞的天然抵抗機制減弱,以及體液,細胞免疫能力的改變等可促進炎癥的發展,而局部黏膜充血,血管脆性增加,易于引起出血。因脫痂出血期,不能取陰道分泌物確診,本研究中,對既往有VVC史,且近期無急性感染征象的脫痂期出血患者積極采用抗真菌治療,取得顯著效果。（3）對于40歲以上患者的處理：圍絕經期[2]是指婦女40歲左右開始出現內分泌、生物學變化與臨床表現直至絕經后1年。圍絕經期婦女因卵巢功能衰退,雌激素水平降低,陰道壁萎縮,黏膜變薄,上皮細胞內糖原減少,陰道內pH值增高,局部抵抗力降低,陰道黏膜充血,有散在小出血點或點狀出血斑[8]。雌激素受體遍布于全身各重要器官,宮頸管黏膜為高度依賴雌激素生長的組織,缺乏雌激素的影響后,宮頸管黏液分泌大量減少,不能形成黏液栓屏障,防御作用減弱；宮頸質地偏硬,易于引起出血,且創面不易修復。本研究對于雌激素治療組,在對癥止血治療的同時聯合雌激素局部治療較單純壓迫止血治療有效率明顯增高（P＜0.01）,提示40歲以上宮頸物理治療后脫痂期出血的患者補充雌激素治療是有效的,且短期內局部治療不會引起其他部位病變的發生（如乳腺增生等）[9]。（4）其他：一些個體特殊情況需具體對癥處理,術前應詳細詢問病史。本研究中,2例患者因心臟疾病長期服用抗凝藥,壓迫止血治療無效,停服抗凝藥后1周血止。2例患者合并中度貧血,脫痂期出血時間較長,壓迫止血治療同時予以糾正貧血治療。3例合并甲狀腺功能亢進史患者,單純壓迫止血治療效果差,積極內科治療后血止。

脫痂期出血是宮頸物理治療后最常見的并發癥,術前詳細詢問病史有重要意義。同時應根據患者具體情況,采用不同止血方案,尤其應重視抗假絲酵母菌治療及補充雌激素治療。

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