電力生產過程中的人因失誤分析

張長敏

（內蒙古電力科學研究院,內蒙古 呼和浩特 010020）

電力生產過程中的人因失誤分析

張長敏

（內蒙古電力科學研究院,內蒙古 呼和浩特 010020）

分析了電力生產過程中的典型事故案例，分類統計了導致事故發生的人因失誤原因，找出了人因失誤導致事故發生的規律及其分布特點，并有針對性地提出了應采取的預防控制措施，以指導安全生產實際工作。

電力；人因失誤；人因事件

近年來，盡管電力企業在設計、制造、運行和管理等方面不斷提高技術水平和安全水準，但事故仍時有發生。因此，及時全面地了解、分析和掌握電力企業安全運行的情況，準確查找危險因素，消除危險源，對事故進行有效地預防和控制，已成為確保電力企業發展的重要問題。

對于復雜的電力系統，單獨依靠技術的可靠性、嚴格的規章制度或安全指標，或者任何一種管理工具、方法、手段，都不足以完全杜絕事故。其中，對安全有直接影響的技術可靠性和人的行為的可靠性等因素，已經成為導致事故發生的深層次原因。

1 人因失誤分析

人因失誤是在人-機環境中，人為地造成系統發生故障或發生機能不良的事件，是指人員未能精確地、恰當地、充分地、可接受地完成規定的績效標準范圍內的任務，導致行為結果偏離了規定的目標，并產生了不良的影響。人因失誤可能發生在設計、制造、安裝、操作、檢修等電力生產各個環節。

1.1 事故案例一

某電力公司統計24起事故障礙情況，按原因分析：外力破壞15起，占62.5%，其中，鳥害12起、異物碰線2起、車輛碰塔1起；制造質量不良(材質不合格，制造質量不良)3起，占12.5%；人為責任原因(管理不當、運行不當、檢修調試不當、施工質量差等)4起，占16.67%，其中設計質量不良2起、監調不當1起、施工破壞1起；自然災害天氣引起障礙1起，占4.17%；原因不明1起，占4.17%。

根據上述分析，事故障礙的發生主要由物的不安全狀態和人的不安全行為造成。直接由物的不安全狀態引起的事故障礙(制造質量不良3起、鳥害12起、異物碰線2起)共17起，占事故障礙比例的70.83%；直接由人的不安全行為引起的事故障礙(設計質量不良、監調不當、施工破壞、車輛碰塔)共5起，占事故障礙比例的20.83%。

在直接由物的不安全狀態引起的事故障礙中，“制造質量不良”主要由制造工藝、技工的技術操作水平、檢驗人員的檢驗方法和水平、材料的選擇等因素決定，這些歸根結底都是由人的技術水平因素導致的；“鳥害”的產生主要與氣候、地理環境、線路的維護管理、防范措施的實施等有關；“異物碰線”的產生主要與周邊環境、線路的維護管理、防范措施的實施等有關，而線路的維護管理、防范措施的實施是由人為的因素決定的。

上述對某電力公司發生的24起事故障礙情況統計分析表明，與人為因素有直接或間接關系的事故障礙共有22起，占總數的91.66%。

1.2 事故案例二

某電建公司在機組吹管作業時，發生一起重大人身傷亡事故，7人死亡、4人受傷。事故調查結果表明，消音器存在嚴重缺陷是事故發生的直接原因。消音器長期使用過程中，在熱疲勞應力的反復作用下，其堵板角焊縫缺陷處首先產生裂紋源；在運行中，裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直接吹出，灼燙造成人員傷亡事故。消音器堵板與筒體結構角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。本次事故暴露出的主要問題如下：

(1) 由于消音器的結構原因，致使其內部缺陷難以發現。這暴露出施工企業對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。在租賃設備合同管理、非標產品質量檢驗和使用等方面，存在制度不健全、管理不規范、措施不到位等問題。

(2) 施工、監理單位安全防范意識不強，對現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預想到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。

(3) 施工企業所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務繁重，導致其管理、技術力量以及施工資源相對分散，現場安全技術管理相對薄弱，在施工管理、技術保障措施等方面存在漏洞。

1.3 事故案例三

某電建公司在進行60t門吊拆卸作業時門吊倒塌，發生重大人身傷亡事故，7人死亡、9人受傷。

事故發生的直接原因是：現場作業人員沒有按作業指導書的規定及安全技術措施交底的要求作業。當班的任務是做好拆卸門吊的準備工作，不應當將剛性腿聯結螺栓全部拆除。當班的有關作業人員提前拆除了門吊主梁與剛性腿的聯結螺栓，導致門吊整機失穩、支腿偏斜而坍塌，這是造成此事故的直接原因。

事故發生的內在原因是：現場指揮與安全監督不到位，沒有及時發現和制止違章作業行為，現場安全監管不到位。攬風繩布置、吊車吊點道木綁扎、電纜拆除及螺栓拆除等多項工作同時進行，導致實際作業流程與作業指導書規定流程不同。現場安全監督管理人員沒有及時發現和制止這種違規行為，未督促執行有關安全技術規程和安全管理制度，以致沒能及時消除隱患。

本次事故暴露出的主要問題如下：

(1) 員工安全意識淡薄。大型施工機械的安裝、拆卸是基建施工中安全風險較大的作業之一，必須嚴格按程序操作。此事故中，鉗工班作業人員沒有事先報告，在攬風繩未拉好、2臺吊車均未掛鉤的情況下，盲目趕進度，擅自拆除門吊連接螺栓和銷軸，充分暴露了員工安全觀念淡薄的問題。

(2) 安全監督流于形式。雖然編寫了標準化作業指導書，并按規定程序進行了審批和交底，但在具體作業過程中沒有嚴格執行，使安全保障體系沒有發揮應有的作用。現場安全監督形同虛設，沒有發現和及時制止不按照標準化作業指導書作業的違章行為。

(3) 安全執行力不強。國家電網公司“二十五項反事故重點措施”對大型施工機械的拆卸提出了明確要求：現場作業安全監護人不得從事與監護無關的工作，但這些措施沒有得到貫徹執行。

(4) 安全麻痹思想嚴重。事故發生時，工程處于收尾階段，機組即將完成168h試運行，員工因此產生松懈情緒，不再像施工高峰期那樣嚴格要求自己。思想上的懈怠麻痹、操作中的違章行為最終導致了事故發生。

(5) 安全保障體系不健全。現場安全管理人員不夠，組織措施得不到落實，暴露了安全保證體系不健全的安全隱患。

1.4 事故案例四

某火電廠曾發生了一起電纜火災事故。電纜遇到火源達到著火點是最重要的事故原因；其次，未使用阻燃電纜、未采取阻燃措施或阻燃電纜質量不好是引起電纜火災的主要原因；另外，穿孔處未封堵、耐火隔層不嚴密、未設阻火墻和存在可燃物等對導致電纜火災事故的發生也起了重要作用。

“電纜遇到火源達到著火點”產生的原因與電纜放置、火源控制、溫度檢測等有關；而電纜放置的環境情況、工況條件，防止明火產生以及對電纜工作溫度的檢測等都與人為因素有關。“未使用阻燃電纜”、“未采取阻燃措施”、“阻燃電纜質量不好”、“穿孔處未封堵”、“耐火隔層不嚴密”、“未設阻火墻”、“存在可燃物”這些也都是人為因素造成的。

1.5 小結

通過上述實際案例分析發現，電力企業事故的發生很多與人為因素相關，人因失誤仍是電力生產事故最主要的誘因之一。這充分說明電力企業安全生產工作中預防和控制人因失誤的重要性。將人因問題分析引入安全生產過程，將極大地提高安全生產工作的效率和效果，對安全生產工作起一定的指導作用。

2 人因事件分析

2.1 人因事件分布

IAEA(國際原子能機構)將所有的人因事件分為3類：A類—事故前人因事件，B類—激發始發事件的人因事件，C類—事故后人因事件。

在上述4起電力企業常見安全事故中：

A類主要包括，設計原因、結構原因、材質不合格、制造質量不良、制度不健全、安全保障體系不健全、防護用品不到位、教育培訓不夠、人員精神狀態不佳、風險意識不強、技術保障措施有漏洞等。

B類主要包括，違章作業、違章指揮、監督不到位、操作失誤、作業人員技能低、時間緊任務重超負荷工作以及維修、調試、試驗活動中所產生的人因失誤等。

C類主要包括，違章指揮、思想麻痹、時間緊任務重超負荷工作等。

4起事故案例的人因事件原因分類統計如表1所示。

根據表1所示，導致事故的A、B和C類人因事件有24種(除去自然災害、鳥害、不明原因)，其中A類10種、B類13種、C類1種，所占的比例分別為41.66%、54.16%、4.16%，A、B類所占比例非常大。

表1 人因事件分類統計

過去，在對系統進行安全分析時，人因可靠性分析注意的重點是事故后的人員行為，而較少考慮事故前的人因事件。事故前的人因事件會導致系統潛在失效而最終誘發系統事故，已成為人因事故最重要的原因，必須給予高度重視。因此，應將兩者同等對待。

2.2 生產運行各階段人因事件分布

電力建設項目可行性研究、初步設計、建設施工、項目竣工、投入試生產、設備老化系統出現問題、系統報廢形成一個完整的生產系統壽命周期。在一個生產系統壽命期內，概括為生產系統孕育(項目可行性研究、初步設計、建設施工)、生產系統誕生(項目竣工、投入試生產)、生產系統穩定運行、生產系統終結(系統老化直到生產系統報廢)4個階段，各階段所發生的事故概率和事故類型均有所不同。

現就生產運行不同階段事故發生時的狀態來分析各個階段的人因事件分布。生產系統孕育、生產系統誕生、生產系統終結3個階段發生事故的概率較高，生產系統穩定運行階段發生事故的概率較低。生產系統孕育階段由于人因失誤造成的設計失誤、選材失誤、結構失誤、制度不健全、安全保障體系不健全、教育培訓不夠、風險意識不強等較多，即A類—事故前人因事件較多。生產系統誕生階段，由于準備工作不充分或者在生產系統孕育階段潛在的人因失誤都可以在此時引發事故，由于人因失誤造成的違章作業、違章指揮、監督不到位、管理不到位、操作失誤等較多，即B類—激發始發事件的人因事件較多。生產系統終結階段C類—事故后人因事件較多。由于在生產系統孕育、誕生階段對所發生事故的整改處理，從而使設備狀態維護、人員技能、管理水平、技術措施等多方面得到改進和提高，使生產系統得以穩定運行，因此在生產系統穩定運行階段發生事故的概率相對較低。

3 結論

(1) 通過對實際案例分析發現，導致電力企業事故發生的很多原因都與人為因素相關，人因失誤是電力生產事故最主要的誘因之一。

(2) 維修、調試、試驗活動中所產生的人因失誤，會導致系統潛在失效而最終誘發系統事故，已成為人因事故的最重要原因，必須給予高度重視。

(3) 在一個生產系統壽命期內，各階段所發生的事故概率和事故類型均有所不同。生產系統孕育、生產系統誕生、生產系統終結3個階段發生事故的概率較高，生產系統穩定運行階段發生事故的概率較低。

(4) 不同生產類型的電力企業發生人因事件的概率相近，人因事件的發生和電力企業的生產類型沒有必然的聯系。

(5) 對事故征兆或事故判斷失誤和操作失誤是人因失誤的最主要表現形式，也是導致人因事故的最主要原因，造成設備和系統嚴重故障或者不恰當投運事故的可能性較大。

(6) 理論知識欠缺、基本操作技能較差、組織管理存在缺陷、技術措施不完善及粗心大意、相互檢查缺乏是導致人因失誤的最主要根源，應給予高度關注。

2009-10-14)