晚期產(chǎn)后大出血120例的臨床分析及防治

張靜華

晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是危及孕產(chǎn)婦生命安全，造成產(chǎn)婦死亡的重要原因，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。晚期產(chǎn)后大出血是指發(fā)生在分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血，以產(chǎn)后1～2周發(fā)病者居多，也有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者，甚至產(chǎn)后6個月[2-3]。發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于分娩時測量和收集血量存在一定的困難，估計(jì)失血量偏少，實(shí)際產(chǎn)后出血率更高。因此，產(chǎn)后出血是當(dāng)前圍生醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科領(lǐng)域的重要研究課題。本文回顧性分析了產(chǎn)后出血120例的臨床資料，以探討其高危因素，為制訂相應(yīng)合理的防治措施提供依據(jù)，及早防范其發(fā)生，以降低晚期產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年10月～2008年6月我院收治的住院分娩4800例，其中發(fā)生晚期產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦共120例，年齡19～45歲，平均26歲；初產(chǎn)婦106例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；有人工流產(chǎn)史43例(36%)。120例均為足月妊娠，占同期住院分娩總數(shù)2.5%，120例中發(fā)生重度貧血的53例(44.2%)，休克10例(8.3%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 晚期產(chǎn)后大出血尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為，產(chǎn)后24h以后至少有一次性大量出血或持續(xù)間斷出血至500ml以上者，本組出血量在500～3600ml(出血量的估計(jì):采用彎盤測量法或會陰墊稱重法)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2檢驗(yàn)。

1.4 晚期產(chǎn)后大出血原因

1.4.1 120例晚期產(chǎn)后大出血與分娩方式的關(guān)系(見表1)。

1.4.2 120例晚期產(chǎn)后大出血的原因、出血量與構(gòu)成比的關(guān)系(見表2)。

由表2可見，晚期產(chǎn)后大出血的出血量以胎盤因素為最多，依次為軟產(chǎn)道損傷、子宮切口裂開、產(chǎn)褥感染、宮縮乏力、其它。本組120例中最主要的出血原因是宮縮乏力，共79例占66%，依次為胎盤因素，共16例占13%，軟產(chǎn)道損傷共9例占8%，產(chǎn)褥感染共7例占6%，子宮切口裂開5例占4%，其它4例占3%。

表1

2 治療與結(jié)果

2.1 120例晚期產(chǎn)后出血均經(jīng)補(bǔ)液、促宮縮、止血、抗感染治療，其中90例經(jīng)藥物治療痊愈，16例行清宮術(shù)，9例行陰道宮頸裂傷縫合術(shù)，5例行全子宮切除術(shù)。

2.2 治療結(jié)果 本組120例病例均獲治愈。平均住院時間為9天。

3 討論

3.1 病因 本研究可見宮縮乏力仍是晚期產(chǎn)后大出血的首要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。產(chǎn)后宮縮乏力多為產(chǎn)程中宮縮乏力的延續(xù)。產(chǎn)婦精神過度緊張，難產(chǎn)，產(chǎn)程延長，體力衰竭，臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過多或麻醉過深、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒引起的子宮過度擴(kuò)張，妊高癥引起的子宮肌缺血水腫，其他妊娠合并癥如糖尿病、子宮肌瘤、貧血等均可影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。凡是胎兒娩出后10min，胎盤未出，陰道流血多應(yīng)考慮胎盤因素[5]，軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、子宮切口裂開及凝血功能障礙也是產(chǎn)后出血不容忽視的原因。

3.2 分娩方式與晚期產(chǎn)后出血的關(guān)系 本研究剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)引起晚期產(chǎn)后大出血兩組比較差異具有顯著性意義(P＜0.01)。考慮陰道產(chǎn)經(jīng)過正規(guī)宮縮，利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減少宮縮乏力的發(fā)生。近年來，剖宮產(chǎn)率不斷提高，與以下因素有關(guān):剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步使之成為處理高危妊娠的常用手段；困難的助產(chǎn)技術(shù)的廢棄；孕產(chǎn)婦自身的不正確認(rèn)識[6]。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血與手術(shù)時間長，對軟產(chǎn)道損傷大有直接關(guān)系，故預(yù)防晚期產(chǎn)后出血，還須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，提高手術(shù)技術(shù)，盡量避免不必要的損傷。

3.3 預(yù)治措施 根據(jù)不同的原因采取相應(yīng)的措施:(1)由宮縮乏力引起的晚期產(chǎn)后大出血，平均出血量為500ml左右，是本組病例中出血量最少的病例。一般認(rèn)為，產(chǎn)程延長與產(chǎn)后大出血有明顯關(guān)系，與胎盤過大、多胎妊娠、羊水過多等因素有關(guān)系，故應(yīng)針對不同的病因采取相應(yīng)的防治方法。在產(chǎn)后及時應(yīng)用宮縮劑、早期下床適當(dāng)走動，由于近幾年來大力開展母乳喂養(yǎng)宣傳，使母乳喂養(yǎng)率逐年升高，由于哺乳能刺激子宮收縮，故近幾年晚期產(chǎn)后大出血已明顯下降。(2)胎盤殘留因素引起的晚期產(chǎn)后大出血，出血量大，平均為2500ml左右，是本組病例中最多的病例。大出血原因是由于產(chǎn)后殘留胎盤部分發(fā)生變性、機(jī)化、脫落后暴露基底部血管，引起大出血。胎盤殘留絕大多數(shù)與第三產(chǎn)程的處理不當(dāng)有關(guān)。實(shí)踐告戒我們:第三產(chǎn)程切忌用手強(qiáng)行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，否則會導(dǎo)致部分胎盤小葉，被忽略的副胎盤及胎膜殘留，導(dǎo)致大出血。一般在胎兒娩出后30min胎盤未有剝離征象，或胎兒娩出后陰道一陣流血＞100ml，即行人工剝離胎盤術(shù)，術(shù)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如粘連較甚，不易剝離，無出血時，于分娩后72h行清宮術(shù)。(3)本研究中有9例晚期產(chǎn)后大出血是由軟產(chǎn)道損傷引起的。一般來說，軟產(chǎn)道損傷引起的出血一般在分娩24h內(nèi)。是由于陰道黏膜切口較深，縫合時縫線深至直腸黏膜下，繼發(fā)感染累及血管引起直腸大出血，故在胎盤娩出時應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，陰道黏膜切口縫合時不宜過深穿過直腸壁，術(shù)后常規(guī)做肛診。一旦發(fā)現(xiàn)為軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)快速準(zhǔn)確地予以縫合。(4)產(chǎn)褥感染引起晚期產(chǎn)后大出血，是因分娩后胎盤附著面的蛻膜血管內(nèi)血栓形成，逐漸纖維化，導(dǎo)致管腔完全阻塞，由于發(fā)生感染局部不能如期復(fù)原，血栓溶解脫落，血竇重新開放，而發(fā)生大出血，故因加強(qiáng)分娩期和產(chǎn)褥期的護(hù)理，防治產(chǎn)褥感染，是非常重要的，應(yīng)引起重視。(5)隨著近年來剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)引起晚期產(chǎn)后大出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)后子宮切口裂開多發(fā)生于術(shù)后2～3周，常見于子宮下段橫切口兩側(cè)端，因血管豐富，用手作鈍性分離時，可能傷及動脈分支；活動性出血血管未縫合形成局部血腫，組織壞死，傷口不愈合，腸線溶解脫落，血管開放；切口血液供應(yīng)差而使切口感染、愈合不良等因素。故應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，提高手術(shù)技術(shù)，盡量避免不必要的損傷。如明確診斷，一般都應(yīng)行子宮切除。本研究5例均經(jīng)子宮切除治愈。(6)凝血功能障礙所引起的晚期產(chǎn)后大出血，應(yīng)根據(jù)不同病因酌情輸注血小板、凝血因子、新鮮血并做好其他搶救準(zhǔn)備。

3.4 小結(jié) 本研究告訴我們因?qū)m縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)褥感染引起的大出血，經(jīng)行清宮術(shù)(除外剖宮產(chǎn))、應(yīng)用宮縮劑、抗生素預(yù)治感染后能獲得良好療效；軟產(chǎn)道損傷予以縫合止血多能奏效；剖宮產(chǎn)子宮切口裂開行子宮切除最為安全有效。

預(yù)防產(chǎn)后出血首先要做好計(jì)劃生育，避免生育過多，或多次人工流產(chǎn)、刮宮。預(yù)防產(chǎn)后出血須從孕期做起，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)并處理妊娠合并癥及并發(fā)癥，對有產(chǎn)后出血高危因素者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，采取有效的預(yù)防措施，使產(chǎn)后出血控制在未發(fā)生之時[7]。產(chǎn)時密切觀察產(chǎn)程，正確處理好三個產(chǎn)程，產(chǎn)后加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理指導(dǎo)，從而達(dá)到減少晚期產(chǎn)后大出血的發(fā)生。總之，醫(yī)師要加強(qiáng)宣教力度，在工作中進(jìn)一步做到以預(yù)防為主，才能確保產(chǎn)婦身心健康。

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