三種治療模式對基底節腦出血患者預后分析

張錦祥 黃志勇

三種治療模式對基底節腦出血患者預后分析

張錦祥 黃志勇

目的探索對基底節腦出血患者更安全、更合理的治療模式，以改善基底節腦出血患者的預后、降低腦出血患者的致殘率和病死率。方法采用病例隨機配對研究，對本院90例自發性基底節腦出血患者進行分組，分別進行開顱手術、微創引流手術和內科保守治療。結果經過治療，開顱手術組，微創引流組和內科治療組的治愈率分別為76.67%、78.57%、75.86%。微創引流組在治療初期、中期和后期神經功能缺損平均評分明顯高于其他兩組，日常生活能力平均評分則明顯低于其他兩組。結論微創引流手術因其簡便，微創且較快緩解腦壓迫而比傳統保守內科治療和開顱手術療效較好。

基底節腦出血；開顱手術；微創引流手術；內科保守治療；預后

在我國，腦出血約占急性腦血管病的30%，而其中以基底節區出血最常見，約占60%～70%，腦出血的病死率和致殘率居所有卒中類型的首位，但目前仍然缺乏規范化的治療原則和最佳的治療方法。對于腦出血患者，采用開顱手術治療、微創手術治療還是內科保守治療，現有的研究結果互相矛盾，特別是對于基底節區腦出血患者，外科手術治療仍然存在較大爭議。為此，我們通過配對研究的方法比較本院自2006年1月～2008年12月共90例采用開顱手術，微創引流手術和內科保守治療三種不同治療方法治療基底節腦出血患者的療效，探索對基底節腦出血患者更安全、更合理的治療模式，以改善基底節腦出血患者的預后、降低腦出血患者的致殘率和病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組90例患者均為自發性基底節腦出血患者，均符合第四屆全國腦血管病例學術會議(1995)制定的診斷標準，采用隨機配對研究，組間比例為30對。分為開顱手術組30例，男21例，女9例；年齡41～80歲，平均64.1歲；出血量40～86ml，平均54.9ml。微創引流組30例，男22例，女8例；年齡48～85歲，平均67.5歲；出血量23～100ml，平均46.63ml。內科治療組30例，男21例，女9例；年齡31～84歲，平均62.7歲；出血量27～80ml，平均41.87ml。

1.2 配對條件

①全部患者血腫位置相同，均為基底節區腦出血；②出血量相差≤3ml；③年齡相差不超過5歲；④干預前神經功能缺損評分無差異。

1.3 治療方法

開顱手術組：在內科治療的基礎上對出血速度快、腦疝患者進行全麻下開顱手術清除血腫，手術采取常規顳部入路的骨瓣開顱，手術結束前視顱內壓高低決定是否擴大骨窗并去骨瓣減壓；微創引流組：本組患者在內科治療的基礎上，根據頭顱CT片確定穿刺點并穿刺深度，選用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針進行顱內血腫穿刺，破入腦室者視出血量再決定是否進行側腦室穿刺引流術，然后根據血腫凝固和抽吸情況注入尿激酶5000～10000單位以加快血腫引流；內科治療組:本組患者采用常規藥物治療，同時依據《中國腦血管病防治指南(試用版)》采取相應常規內科治療，保證患者充分休息，嚴密觀察患者病情變化，注意調控血壓、降低顱內壓，治療和預防各種并發癥及康復治療等。

1.4 觀察指標

①患者的一般情況：性別、年齡、既往史和伴發病評分、血腫位置、出血量等；②干預前、3個月和6個月時的神經功能缺損評分(歐洲腦卒中量表ESS)；③干預前、3個月和6個月時的日常生活能力評分(改良Rankin量表)；④6個月的病死率；⑤隨訪時間≥6個月。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析。

2 結果

開顱手術組、微創引流組和內科治療組分別接受治療后預后比較開顱手術組共30例患者接受治療，7例死亡，有效治愈率為76.67%；微創引流組共30例患者其中28例接受治療(2例放棄治療)，6例死亡，有效治愈率為78.57%；內科治療組共30例患者其中29例接受治療(1例放棄治療)，7例死亡，有效治愈率為75.86%，見表1。三組患者干預前、3個月和6個月時的神經功能缺損(歐洲腦卒中量表ESS)及日常生活能力平均評分(改良Rankin量表)見表2。

表1 三組預后比較(%)

表2 神經功能缺損評分及日常生活能力平均評分

3 討論

基底節區出血約占全部腦出血的70%，由于基底節區解剖的特殊性，一旦出血，多數出現較嚴重內囊損害體征，在出血量大于30ml偏癱多數完全，致殘率高。目前除常規保守治療之外，外科手術治療是重要措施之一,目的是降低顱內壓、改善腦血流、清除血腫以解除對周圍腦組織的壓迫、除去引起腦水腫的原因、減輕后遺癥、解除或防止威脅生命的腦疝出現。其方法有開顱血腫清除、立體定向碎吸、內窺鏡治療、微創即鉆孔引流加尿激酶溶解等。諸手術方法各文獻報道的臨床療效不一，存在較大的爭議。如Kandel等[1]報道高血壓腦出血患者中，急性期開顱血腫清除術231例并不比內科及微創血腫清除術治療效果好，其病死率為42.5%。Teernstra等[2]運用立體定向顱內血腫抽吸術進行的隨機對照多中心研究治療幕上腦出血患者，認為微侵襲手術能改善患者的預后，但手術治療組與內科治療組在6個月時的病死率無顯著性差異。本組統計資料顯示，顱內血腫微創清除治療基底節區腦出血(出血量25～40ml)者，略優于內科保守治療。

本文擬通過病例隨機配對研究的方法比較開顱手術、微創引流手術和保守治療三種不同治療方法對基底節腦出血患者預后的影響，本文初步結論微創引流手術因其簡便，微創且較快緩解腦壓迫而相比傳統保守內科治療和開顱手術療效略好。但具體到某個患者，應根據其年齡、身體條件、出血量等選擇合適該患者的治療方案。

[1]Kandel EI,Peresedov VV.Stereotactic evacuation of spontaneous intracerebral hematonas[J].Stereotact Funct Neurosurg,1990:54-55,427-431.

[2]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial (SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.025

廣東省惠州市科技計劃項目[編號：2006Y036]

516002 廣東省惠州市第三人民醫院 (張錦祥 黃志勇)