宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除46例臨床分析

何菁

宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除46例臨床分析

何菁

目的探討宮腔鏡電切術治療子宮粘膜下肌瘤的療效、預后及影響因素。方法對46例子宮粘膜下肌瘤患者應用宮腔鏡行肌瘤切除術。結果46例手術全部一次成功,術后滿意率100%，無1例改變手術方式，4例要求生育者妊娠。其中宮腔大小8～10cm，肌瘤直徑2.5～5.7cm，電切組織重量10～60g,手術平均時間(4012.2)min。術中出血平均(505.0)ml。術后體溫均＜38℃，2天后恢復正常,術后住院天數3～5天。結論宮腔鏡手術治療子宮粘膜下肌瘤是一種有效的微創手術,免開腹，損傷小，出血少，恢復快。

宮腔鏡電切術；子宮粘膜下肌瘤；B超

子宮肌瘤是女性生殖器官中常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，40～50歲婦女發病率高達51.2%～60%[1]，其中粘膜下子宮肌瘤占整個子宮肌瘤的10%～15%[2-3]。我院2007年8月～2009年8月采用宮腔鏡手術治療子宮粘膜下肌瘤46例,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 我院2007年8月～2009年8月共收治46例因異常陰道流血而就診的子宮肌瘤患者,其中月經過多、經期延長43例, 絕經后出血3例。輕度貧血13例，中度貧血29例,重度貧血4例;年齡34～50歲, 平均年齡43歲，患病時間2個月～3年；5例合并原發不孕。46例共有粘膜下子宮肌瘤Ⅰ型33例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例,肌瘤直徑最小2.5cm,最大5.7cm,平均(2.65±1.27)cm。

1.2 手術方法

1.2.1 手術時間及麻醉選擇 手術時間選擇在月經干凈后2～7天為宜，采用持續硬膜外麻醉或靜脈麻醉。

1.2.2 術前準備 術前常規行輔助檢查，尤其注意有無血糖升高。糾正貧血，使血紅蛋白達到8g/L以上為宜。術前晚陰道后穹窿放米索前列醇片1片，次日晨用溫肥皂水灌腸1次。如子宮肌瘤脫出到陰道內者術前常規陰道擦洗。

1.2.3 器械 使用德國狼牌的直管型宮腔診斷鏡,電切環,循環式膨宮機,電視攝像記錄系統設備。電切功率60～100w,電凝功率50～60w。準備5%的葡萄糖或4%甘露醇為灌洗液。

1.2.4 手術方法 取膀胱截石位,麻醉成功后，宮頸擴張器擴宮口至10～12mm，以5%葡萄糖液做持續灌注液(血糖高者用4%甘露醇)，宮腔鏡電切環經宮頸進入宮腔，首先觀察宮腔內肌瘤大小、部位、與肌瘤關系及瘤蒂的寬度，根據肌瘤的類型及有無生育要求，分別采用刨根法、旋切法及開窗法[4]。對有生育要求者，為保護子宮內膜，用針型電極在肌瘤最突出部縱形切開內膜及包膜，將內膜與肌瘤組織分開，再用環形電極將肌瘤逐一切除。術者采用切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法完成手術[5]。采用超聲監測手術過程,術中持續點滴縮宮素。切除組織稱重量后送病理檢查。

1.2.5 宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤分型[6]Ⅰ型：帶蒂粘膜下肌瘤；Ⅱ型：75%左右的瘤體凸向宮腔，宮腔鏡下近似球型；Ⅲ型：50%左右的瘤體凸向宮腔，宮腔鏡下呈半球型；Ⅳ型：25%左右的瘤體凸向宮腔，宮腔鏡下呈山丘樣凸出，此型實為壁間肌瘤。

1.2.6 術后隨訪常規于術后1、3、6、12個月進行隨訪，以后每年1次門診復查隨訪，了解月經情況、肌瘤有無復發、有生育要求者再孕情況。

2 結果

2.1 宮腔大小、手術時間、電切組織重量 宮腔最小8cm,最大12cm,平均9.5cm；手術時間最短15min,最長90min,平均(40±12.2)min；電切組織重量最小10g,最大60g,平均(30±12.5)g。

2.2 術中、術后出血及術后其他情況 術中出血最少10ml,最多100ml,平均(50±5.0)ml；術中無1例因為手術失血過多而進行輸血。術后陰道流血性分泌物1w左右。術后6～12h可下床活動并進食，術后體溫均＜38℃,預防性應用抗生素2～3d,所有病人術后3～5d出院。

2.3 術后月經量改善情況及療效 本組46例中45例月經量恢復正常或接近正常,血紅蛋白恢復正常,B超復查宮腔內無粘膜下肌瘤。Ⅲ型中有1例術后月經仍較多,但比術前明顯減少,貧血好轉,血紅蛋白由術前40g/L提高到95g/L(術前輸注濃縮紅4單位),復查B超子宮肌壁間仍有15mm×15mm×10mm低回聲。因此本組46例的治愈率為96.7%,有效率100%，見表1。

表1 各種類型的粘膜下肌瘤的療效

2.4 術后并發癥 本組46例中有2例術中血清鈉偏低,術后6h復查均恢復正常,術后無大出血、水中毒、子宮穿孔等并發癥。

3 討論

宮腔鏡子宮肌瘤切除術包括經宮頸切除子宮粘膜下肌瘤及經宮頸部分或全部切除子宮壁間肌瘤，在保留子宮、保存生育能力、不影響卵巢功能的同時切除肌瘤,是一種安全、微創治療子宮粘膜下肌瘤的術式[6]。幾乎所有的粘膜下肌瘤均可經宮腔鏡切除[7],它具有創傷小、恢復快、療效高、住院時間短、不影響卵巢功能等優點[8]。對Ⅲ型粘膜下肌瘤只切除肌瘤體積≥50%,術后月經量明顯減少,這種現象可能與電切術中電熱作用對殘余肌瘤的破壞,抑制生長有關,因此電切時只需將肌瘤切面與正常宮腔壁平行就可,殘余部分可不用處理,本組處理3例Ⅲ型粘膜下肌瘤，效果滿意。據文獻報道[9],無蒂粘膜下肌瘤切除＜50%者,術后滿意率僅70%,本文未選擇此類病人。

宮腔鏡電切術的并發癥有子宮穿孔、水中毒、低鈉血癥、出血、感染、栓塞等,本文中2例血清鈉偏低與手術時間較長,灌流液進入體內過多有關,術中需特別注意水過度負荷(即水中毒)并發癥問題，膨宮壓力一般控制在11～16kPa，上限不超過27kPa[10]。一旦估計膨宮液出、入量差達1000～1500ml時，即終止手術并做出相應處理[11]。有文獻報道[12]建議手術時間不宜超過90min。因此，我們要不斷提高電切技術,縮短手術時間,減少并發癥。對于宮腔鏡電切術后肌瘤是否復發,由于本組病例觀察時間短,尚未發現復發,仍需繼續觀察。

術中B超監測的意義 腹部B超監視可顯示子宮方向、宮壁厚度,防止漏切和子宮穿孔。我們在開展手術的早期應用B超監測,后一階段未用B超監測,也能順利完成手術,無并發癥發生。我們認為如技術熟練,體積較小的Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤,可不用B超監測,目的是節省人力、減少費用。總之，只要術者熟練掌握宮腔鏡技術，仔細術前篩查，宮腔鏡電切術是安全而有效的手術方法，值得推廣。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:2082.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:1802-1806.

[3]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2001:323.

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[5]夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術[J].實用婦產科雜志,2005,21(7):387.

[6]關錚.現代宮腔鏡診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:231.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.124

535000 廣西欽州市婦幼保健院欽州市紅十字醫院 (何菁)