培美曲塞治療初治失敗的肺泡細胞癌1例并文獻復習

龔正華 馮高華 朱莉英

支氣管肺泡細胞癌(bronchioloaveolar cancinoma, BAC)是一種少見的原發于肺部的惡性腫瘤，近年臨床報告發病率逐漸增加。本文報告1例經初治失敗的肺泡細胞癌，使用培美曲塞治療后取得較好療效，并結合文獻進行討論。

1 病史資料

患者女性，72歲，因“咳嗽咳痰半月”入院治療。查體：淺表淋巴結不腫大，右肺聞及濕性啰音，心律齊，腹部軟。經肺部CT掃描(圖1)及肺穿刺活檢病理診斷確診“肺泡細胞癌”，結合患者全身一般情況，制定初始治療方案為“吉非替尼0.251.0g/d”，患者服藥第4月起自覺癥狀明顯加重，每日痰量800ml以上，伴有胸悶氣短而復診，復查CT見肺部病灶明顯進展，2009年5月開始給予培美曲塞(Lilly公司，商品名：力比泰)聯合鉑類化療。

2 結果

肺部CT隨訪：患者治療后胸悶氣短等自覺癥狀迅速好轉，第1次化療后5天左右痰量開始迅速減少，規律化療4次(05-25、06-23、07-21、09-05)，定期復查肺CT，見圖2(06-20)、圖3(07-31)、圖4(08-31)、圖5(10-10)。

臨床表現：患者第3、4次化療期間出現粒細胞一過性減少，最低2.2×109/L,經粒細胞集落刺激因子治療后迅速好轉，未出現明顯消化道癥狀，未出現持續發熱3天以上，經治療后患者咳嗽、咳痰等癥狀極其輕微，無其它特殊不適主訴。

3 討論

肺泡細胞癌是屬于肺腺癌的一個亞型，組織來源目前尚不十分清楚，可能為肺泡2型上皮細胞或Clara細胞，臨床少見，一般占原發性肺癌的5%以內[1]。和其他肺腺癌相比，BAC有著獨特的臨床病理表現、影像學特點及預后。目前認為手術切除是治療早期BAC的主要手段，對不能手術切除的晚期BAC，化療仍然是值得考慮的一線治療方案，化療方案以泰素帝+順鉑最為常用[2]。但傳統認為，BAC對化療較不敏感。回顧性研究表明，支氣管肺泡癌化療的有效率低于其它類型的NSCLC，但生存期卻長于后者。2006年3月，第三屆中國肺癌高峰共識會制定的《支氣管肺泡癌之中國共識》指出，對晚期BAC患者可以采用EGFR TKI 為一線治療方案，以Gefitinib最為常用，總的有效率在東方人種中約為26.5%～69%[3]。

培美曲塞是一種新型的抗代謝類抗腫瘤藥物，2006年我國批準用于治療惡性間皮瘤和非小細胞肺癌，它主要通過抑制葉酸代謝途徑中多個關鍵酶的活性，影響嘌呤的胸腺嘧啶核苷的生物合成，進而影響腫瘤細胞的DNA合成，抑制細胞增殖，其作用靶點包括胸苷酸合成酶TS，二氫葉酸還原酶DHFR和甘氨酰胺核苷甲酰基轉移酶GARFT，多靶點的抗腫瘤使得培美曲塞在臨床顯示出確切的療效和廣譜抗瘤性[4]。Hanna等進行的一項大型3期臨床研究表明，和多西他賽相比較，培美曲塞在NSCLC治療領域上等效于多西他賽，但毒性耐受性有更好優勢，出現3/4度粒細胞減少、發熱性粒細胞減少等機會更少[5]。有研究表明，對于老年晚期NSCLC患者，使用培美曲塞化療具有較好的有效性和安全性[6]。

附圖

由于文獻對于BAC的化療效果報道較少且存在較多爭議，有必要通過進一步的研究來評價化療方式和效果。對于無法手術切除的晚期BAC患者，通常采用GP/TP/NP等靜脈化療方案或口服分子靶向藥物等，但一般療效不佳。本文報告的患者雖然為70歲以上的老年患者，有使用分子靶向藥物吉非替尼治療失敗病史，治療前肺部病灶范圍彌漫，屬于腫瘤晚期，但在使用培美曲塞聯合鉑類化療后，腫瘤得到很好控制，提示和一般NSCLC相比較，培美曲塞可能對肺泡細胞癌具有更好的療效，有賴進行較大樣本的前瞻性對比研究加以證實。

[1]Clayton.F.The spectrum and significance of bronchioloaveolar cancinoma[J].Pathol Annu,1988,23:361-394.

[2]張輝,汪良俊.細支氣管肺泡細胞癌的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2004,31(4):244-248.

[3]中國抗癌協會肺癌專業委員會.支氣管肺泡細胞癌之中國共識[J].循證醫學,2006,8(6):227-229.

[4]馬飛,李樹婷,孫燕.2006年培美曲塞研究新進展[J].癌癥進展雜志,2006,11(4):523-528.

[5]吳一龍,Giorgio Scagliotti.培美曲塞治療非小細胞肺癌新進展[J].中國癌癥雜志,2006,16(8):605-608.

[6]鄭偉,高振華,田欣.培美曲塞聯合卡鉑治療老年晚期非小細胞肺癌的臨床觀察[J].中國老年醫學雜志,2008,3(28):483-485.