MRI動態觀察膝關節滑膜厚度對類風濕性關節炎活動性的評估價值

薛衛寬 陳金春 喻迎星 魯君敏 溫新東 吳煥林

目前類風濕性關節炎(RA)的診斷主要根據美國風濕協會(ARA)1987年制定的《類風濕性關節炎的診斷標準》[1]，該標準影像學方面主要以傳統的X平片為依據[2]，但平片不能顯示風濕性關節炎的早期滑膜病變，而MRI能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現象，為類風濕性關節炎的早期診斷提供客觀的依據。故作者自1999年5月～2008年12月收集了有完整記錄的RA患者61例資料，分析RA患者MRI膝關節滑膜增厚對病變活動性的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 RA患者61例，男12例，女49例；年齡24～71歲，平均年齡42.6歲。臨床診斷符合1987年美國紐約類風濕協會(RAR)修訂RA診斷標準。所有病例均經半年以上的治療。

1.2 臨床檢查 癥狀和體癥:晨僵時間、關節痛個數、關節腫個數；實驗室檢查:包括血沉(ESR)、類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)。

1.3 MRI檢查 雙側膝關節(包括初診和6個月后復查的MRI片子):對患者膝關節行矢狀位、冠狀面、橫斷面常規MR檢查；靜脈注射(0.25mL/kg)Gd-DTPA，行SE增強T1W掃描。測量髕上囊滑膜最厚處的厚度，兩側膝關節以一側最厚處滑膜厚度為準，均經3位醫生各自測量，取平均值。

1.4 評估標準

1.4.1 健康評定調查提問(hea lth as s e s sment questionnaire，HAQ) 根據1980年Fries等制作的HAQ問卷簡化修訂版:(1)自己穿衣服,包括系鞋帶和紐扣；(2)上床,下床；(3)端一滿杯水送到嘴邊；(4)在室外的平地上行走；(5)自己洗澡,且擦干身體；(6)蹲下,拾起地上的衣服；(7)開關水龍頭或者瓶塞；(8)上下車。每項得分如下:0=無困難、1=有些困難、2=很困難、3=不能進行。

表1 類風濕性關節炎(106個關節)治療前后MRI征象(n)

1.4.2 關節炎影響指數(arthritis impactmeasurement scale，AIMS) 根據《中華風濕病學》[3]AIMS問卷對患者進行整體評估，完整的問卷包括:移動能力、物理活動、靈活性、社會能力、社會活動、自理能力、疼痛、抑郁、焦慮九部分，39個問題，結果能1分，否2分。評價患者的生理、心理、社會功能的綜合性指數。由病人自己在20min內完成。

2 結果

2.1 61例類風濕性關節炎治療前后MRI征象分析(見表1)

2.2 61例RA患者治療前、后膝關節滑膜厚度的比較(見表2)

2.3 滑膜增厚與各項臨床指標的關系(見表3) 治療前、后滑膜厚度的95%可信區分別為(5.17±0.78)mm和(2.15±0.25)mm，根據治療前滑膜厚度的下限和治療后滑膜厚度的上限進行分組。

3 討論

3.1 類風濕性關節炎治療前、后MRI征象對照分析 RA主要侵犯全身各處關節，主要侵犯手、足、腕、膝等關節?；ぱ诪镽A的基本病理改變[4]，其病理特點為多發性和對稱性慢性增生性滑膜炎[1]，表現為侵蝕性的關節滑膜炎、炎性細胞侵潤、血管翳形成、侵蝕關節軟骨、軟骨下骨和肌腱等，造成關節軟骨、骨、關節囊破壞[5]。本組治療前、后滑膜增厚發生率分別為90.16%和55.74%，兩者間比較差異顯著(P＜0.05)，其中非對稱性滑膜增厚分別為51例(占83.60%)和28例(占45.90%)，對稱性增厚分別為4例(占6.56%)和6例(占9.84%)。增生的滑膜表面毛糙，沿關節邊緣及軟骨表面葡萄生長，逐漸形成了血管翳，多呈條狀、結節狀和混合性3種類型，根據病情的不同時期可分為炎性、纖維性和混合性3種類型。纖維血管翳表示疾病處于靜止期，而炎性和混合性血管翳表示疾病處于活動期。增生血管翳表示疾病處于活動期[5]?；ぱ缀退碌年P節積液是RA的早期病理改變，本組治療前、后關節積液發生率分別為34.43%(21例)和18.33%(11例)，兩者間比較差異顯著(P＜0.05)，即出現明顯吸收現象。滑膜炎的存在也是臨床病情活動的基礎，但僅通過臨床評估還不足以判斷其活動期[6]。兩組治療前、后的肌腱炎、骨質浸潤、骨髓水腫等征象間比較均無顯著差異(P＞0.05)。本組病例，旨在通過動態觀察RA患者MRI髕上囊滑膜厚度，分析滑膜厚度和臨床癥狀的關系，為評定RA的活動性提供客觀的依據。

3.2 類風濕性關節炎滑膜病變的MRI表現

表2 61例RA患者106個關節治療前、后關節的滑膜厚度()

表2 61例RA患者106個關節治療前、后關節的滑膜厚度()

注:*與治療后組比較，P＜0.05。

項目 n(個關節) 膝關節滑膜厚度(mm)治療前 106 5.17±0.4*治療后 106 2.15±0.13

表3 膝關節滑膜厚度與各項臨床指標的關系

3.2.1 RA病理與MRI征象的關系 文獻[7]認為，急性期滑膜炎的鏡下改變為滑膜充血、水腫和組織疏松，在發病第1周即可出現；MRI滑膜強化很可能反映了這種病理變化。慢性期時滑膜細胞增生、炎性細胞侵潤及血管翳形成；MRI上滑膜增厚很可能反映了這種病理變化。所以MRI不同的滑膜征象反應了不同的病理時期。

3.2.2 滑膜滲出的MRI征象 滑膜滲出、增生及血管翳形成、關節腔積液表現為關節囊腫大，其內出現均勻長T1長T2積液信號，注入造影劑無強化?；ぴ龊窈完P節積液在T1長T2信號上不能區別，需要增強后檢查。

3.2.3 滑膜增生和血管翳形成的MRI征象 在正常情況下，MRI一般不能分辨滑膜，一旦關節可見滑膜，則常提示有滑膜增生和/或血管翳形成[8]。增生的滑膜表現為細條狀T1等或稍低信號，T2等或不均勻稍高信號灶。通常增生滑膜表面毛糙，沿關節邊緣及軟骨表面葡萄生長，逐漸形成血管翳，這是RA特征性改變。血管翳多呈條狀、結節狀、或團塊狀，根據病情不同時期可分為炎性、纖維性和混合性3種類型，其MRI信號也相應不同。炎性血管翳T1WI下呈中等信號，在STIR下為高信號，增強后T1WI強化；纖維性血管翳由于纖維成份占主要地位，含液體少，因此在T1WI呈中等信號，在STIR亦為中等信號，由于造影物質進入受限，增強后T1WI不強化。纖維性血管翳表示疾病處于靜止期，而炎性和混合性血管翳則表示疾病處于活動期。增生滑膜與血管翳在T1加權像中顯示最清楚[5]。

3.3 RA滑膜厚度與活躍性的關系及活動性的評估價值 根據本組資料統計觀察，治療前和治療后的滑膜厚度有明顯的差異(P＜0.05)；治療前、后膝關節滑膜厚度的95%可信度下限和上限分別為4.39mm和2.40mm；滑膜厚度≥4.39mm、4.39～2.40mm、≤2.40mm者的ESR、HAQ評分、AIMS、關節腫脹數均有顯著的差異(P＜0.05)。故動態觀察滑膜的厚度可評估RA的活躍性。

[1]Arnett F C,Edworthy S M,Block D A,et al.The American Rheumatism Association 1087 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthrits Rheum,1988,31(3):315-324.

[2]余衛,馮逢,林強,等.類風濕性關節炎腕關節病變的影像學分析:X線、CT和MR影像對比觀察[J].中華放射學雜志,2004,38(4):348-353.

[3]陳敏生,主編.中華風濕病學[M].北京:華夏出版社,2004:766.

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[5]肖螢,張桂英.類風濕關節炎的影像學診斷[J].臨床醫學研究,2005,22(3):404-406.

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[8]Yulish B S,Lieberman J M,Newman A J,et al.Juvenile rbeumatoid arthntis:assessment with MR imaging[J].Radiology,1987,165:149.