67例老年人重型顱腦損傷的診治分析

李孝生 陳家玉 林云東 朱賢立 趙洪洋

老年急性顱腦損傷患者有著特殊的臨床特點,病情重、并發癥多、變化快、病死率高、療效差，是當今顱腦損傷治療的難點。本文回顧性分析我院自2005年7月～2009年8月收治的年齡＞60歲的67例顱腦損傷患者的臨床資料,現分析討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年組67例中男41例,女26例,年齡60～87歲,平均71歲。年輕組376例中男261例,女111例,年齡3～59歲,平均39歲。

1.2 損傷類型(見表1)

1.3 臨床表現(見表2)

1.4 治療方法

1.4.1 一般性治療 保持呼吸道通暢(必要時氣管插管、氣囊或呼吸機協助呼吸)，吸氧。使用降顱高壓藥物，積極處理各種合并癥，加強各種監護及相應處理。亞低溫腦保護。

1.4.2 手術治療 本組顱腦手術采用開顱顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，必要時輔以氣管切開術、胸腔閉式引流術、骨折固定術、剖腹探查術、腰大池腦脊液置換術。

1.5 統計學方法 采用x2檢驗。

2 結果

2.1 傷后并發癥 年老組與年輕組并發癥的比較見圖1。結果顯示，老年組發生并發癥22例(32.3%),其中發生1種并發癥13例,發生2種并發癥6例,發生≥3種并發癥3例;其中心血管系統并發癥3例,肺部感染8例,腎功能衰竭3例,尿路感染1例,消化道出血7例。年輕組發生并發癥78例(21.2%),其中發生1種并發癥46例,發生2種并發癥23例,發生≥3種并發癥9例;其中心血管系統并發癥9例,肺部感染19例,腎功能衰竭7例,尿路感染16例,消化道出血27例。二者總并發癥發生率比較差異有顯著意義(P＜0.05)。

2.2 預后 治療6個月以后按GOS預后評分老年組與年輕組預后結果比較,年輕組比年老組的恢復良好和中殘的比率有顯著差異(P＜0.05)，年老組的死亡率明顯高于年輕組(P＜0.05)，結果見表3。

表1 兩組患者損傷類型[n(%)]

表2 兩組患者臨床表現[n(%)]

表3 GOS預后評分比較[n(%)]

3 討論

圖1

文獻報道發病率占顱腦損傷的8%～15%[1]，死亡率均為52%[2]，隨著人口老齡化趨勢的出現和壽命的延長，老年人發生顱腦損傷有增多的趨勢，本組資料顯示老年組的死亡率達46.2%。老年人各個系統的機能有所下降，給后續的治療帶來許多挑戰。掌握老年重型顱腦損傷特點,做到準確及早診斷、及早治療,對降低病死率有重要的意義。

3.1 老年顱腦的生理特點 有學者通過尸顱顱縫的光鏡和掃描電鏡觀察，發現膠原纖維是構成顱縫的主要承力結構，它按一定方向分布，使骨間結合更牢固，對抗骨間過度靠攏，對外力有緩沖作用而減輕腦損傷。而老年人骨縫在30歲以后逐漸骨化且顱骨有硬化改變、彈性差，故在相同外傷作用力下腦損傷多較嚴重。其次，老年人腦組織有不同程度的退化和萎縮，約有20%，顱腦空間相對較大，蛛網膜下腔腦脊液含量多，當外傷作用時易造成大塊腦組織在相對增寬的蛛網膜下腔中相對移動，易造成腦干扭屈或相對移動而較青年人傷情重、昏迷時間長[3]。

3.2 遲發性顱內血腫多見 這與老年人腦血管脆性較強,遭受暴力打擊后容易致傷有關,損傷出血后難以自行停止,早期臨床表現可較輕微,待血腫增大到一定程度后則短時間內病情突然惡化致腦疝形成。本組有部分患者早期臨床表現輕微,病情惡化昏迷后才送院救治,嚴重延誤搶救時機,導致嚴重后果。故老年顱腦損傷患者即使臨床癥狀輕微亦應提高警惕,必要時可行動態頭顱CT掃描,在繼發性腦損害前及早處理可獲得較好療效。

3.3 死亡率高 老年人腦組織萎縮,蛛網膜下腔擴大,腦血管硬化致血管脆性增加,外力作用后腦組織在顱腦內移動度大,易使橋靜脈,皮層血管和腦底血管發生損傷出血,致蛛網膜下腔出血,硬膜下血腫和腦挫裂傷,其中慢性硬膜下血腫多見,老年急性硬膜下血腫有很高的死亡率。老年人顱腦損傷的病死率遠較青壯年和兒童為高[4],是因為老年人顱腦損傷具有疊加性損害的特征,即本身損傷,再加上傷前疾病和傷后并發癥的影響,而使病情加重,導致預后不良。

3.4 癥狀容易被掩蓋 老年人顱腦損傷以減速傷多見,老年人的腦實質已減少20%,故蛛網膜下腔擴大,腦脊液含量增加,當原發損傷較輕時,由于增寬的蛛網膜下腔代償,臨床出現癥狀較晚,早期意識障礙可以不明顯,頭痛、惡心、嘔吐急性顱內高壓癥狀亦相對較少,血壓升高、心率呼吸緩慢等腦疝早期癥狀也常不典型,易掩蓋傷情,延緩診治,突然病情惡化常措手不及[5]。

3.5 合并癥多 老年顱腦損傷時常已經患有各種合并癥，受傷時合并傷較多見，傷后各種并發癥也多見。多數學者認為年齡及合并癥是引起傷后并發癥的重要原因之一，顱腦損傷損害了自身調節機制而導致全身多臟器疾病的發生而引起并發癥，嚴重顱腦損傷可直接或間接引起其他相應的嚴重并發癥，其中以肺部感染最為常見[6]，傷后并發癥往往是患者死亡主要原因之一，且多種并發癥尤其有多臟器功能衰竭(MSOF)時死亡率更高[7]。這是因為老年人顱腦損傷具有疊加性損害的特征,即本身的創傷,再加上傷前疾病和傷后并發癥的影響,而使病情加重,導致預后不良。

3.6 老年人顱腦損傷處理 ①積極慎重的手術治療:因老年人器官老化,耐受手術的能力差,顱腦損傷后手術治療應十分謹重,有明確顱內壓增高及占位效應,既往無高血壓、冠心病等疾病,且年齡＜80歲者可行開顱手術治療;對于年齡＞80歲,有重要器官合并癥及雙側瞳孔散大者,應行保守治療為妥。②對于原發病及合并癥應做到早期預防性用藥,嚴格記錄24h液體出入量,定期復查電解質、血糖、肝功能、腎功能,慎防高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷及低血容量性休克的發生。③營養支持治療:有報道指出營養不良衰竭是老年重型顱腦損傷術后較常見的死因[8],早期鼻飼流質,注意補充營養支持治療,利于增強身體抵抗力及康復能力,減少消耗衰竭,亦很大程度影響患者預后。④慎重用藥:老年重型顱腦損傷患者對藥物的敏感性差,耐受性低,治療矛盾多,老年人因其特有的生理特點,顱腦損傷后易出現并發癥;合并內科疾病時治療矛盾多,死亡率高,因此了解老年人顱腦損傷的特點及病理發展過程,對及時診斷和預防并發癥,降低死亡率非常重要。

總之，老年人顱腦損傷手術應非常小心,止血要徹底,注意水電解質平衡,合理應用抗生素,加強肺部護理,加強監護,及時發現處理各種并發癥;同時也應加強內科治療,其中包括預防和治療心腦血管疾病,保持血壓處于正常水平,防止繼發性腦缺血、缺氧,預防應激性潰瘍、消化道出血、腎功能衰竭和呼吸衰竭,及時診斷和預防并發癥,對降低死亡率非常重要。

[1]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍大學出版社,1999:318.

[2]Yokota H.Cerebral endothelial damage after severe head injury[J].J Nippon Med Sch,2007,74(5):332-327.

[3]周克城,陳平,許錦成,等.老年顱腦損傷234例臨床特點及診治探討[J].國際醫藥衛生導報,2003,(14):18-20.

[4]劉明鐸.實用顱腦挫傷學[M].北京:人民軍醫出版社,1992:296.

[5]李堯,陳春武,邱永明,等.老年顱腦損傷215例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):114-115.

[6]趙洪洋,李美華.顱腦損傷死亡原因探討[J].中華創傷雜志,1998,14(3):180.

[7]Flanagan S R,Hibbard M R,Riordan B,et al.Traumatic brain injury in the elderly:diagnostic and treatment challenges[J].Clin Geriatr Med,2006,22(2):449-468.

[8]Marquez-de-la-Plata C D,Hart T,Hammond F M,et al.Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89(5):896-903.