生大黃納絡酮奧曲肽在肝昏迷中的治療作用

彭孟華 譚超

生大黃納絡酮奧曲肽在肝昏迷中的治療作用

彭孟華 譚超

目的觀測中藥生大黃、納絡酮、奧曲肽聯合應用對肝昏迷的有催醒作用，肝功能的改善情況以及對近期預后的影響。方法將74例肝昏迷患者隨機分為常規治療組(對照組)37例，給予傳統常規治療。中藥生大黃、納絡酮、奧曲肽聯合治療組(治療組)37例。觀測兩組患者在各自治療方法下恢復清醒的時間、不同時段內肝功能好轉情況以及死亡率。結果治療組患者恢復清醒時間、死亡率，均明顯低于(或短于)對照組，治療后肝功能的好轉情況明顯優于對照組，差異經統計學檢驗具有統計學意義(P＜0.01)。結論中藥生大黃、納絡酮、奧曲肽聯合應用能縮短肝昏迷患者恢復清醒的時間，較好改善肝功能，降低死亡率。

生大黃；納絡酮；奧曲肽；肝昏迷

肝昏迷是指嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎，中樞神經功能失調的綜合征，臨床上表觀為意識障礙、行為異常和昏迷。我院自2002年6月～2009年10月，聯合應用中藥生大黃及納絡酮奧曲肽治療本病，效果理想。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選74例患者均有嚴重肝病或廣泛的門體側支循環；有本病的誘發因素；存在精神紊亂、昏睡或昏迷等改變；體查有撲擊樣震顫；實驗室檢查示肝功能損害或血氨升高；有典型的腦電圖改變。入院時肝昏迷分期：一期15例，二期15例，三期16例，四期28例。基礎病病毒性肝炎后肝硬化48例，重型病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化11例，重型藥物性肝炎3例。

1.2 臨床資料 所有病例按分期隨機分為兩組，常規治療組(稱對照組)37例，男24例，女13例；年齡23～65歲，平均43歲；肝昏迷一期8例，二期9例，三期7例，四期13例。中藥生大黃、納絡酮奧曲肽聯合治療組(治療組)37例，男25例，女12例；年齡24～68歲，平均45歲；一期7例，二期8例，三期8例，四期14例。兩組患者年齡、性別、病程、既往史、基礎病、誘發因素、臨床表現、病情嚴重情況等一般情況，經統計學檢驗無明顯差異(P＞0.05)。

1.3 治療方法 對照組針對誘發因素，使用抗生素、糾正電解質紊亂；肝醒注射液500ml，靜脈滴注，qd，谷氨酸鈉和谷氨酸鉀視血清鉀鈉濃度予以靜滴。治療組在此基礎上視肝昏迷程度酌情使用0.8～2.0mg的納絡酮注射液，靜脈滴注；同時，生大黃10～15g磨成干細粉以清水稀釋至100～150ml，加少許食醋，保留灌腸，bid。療程均為1周。奧曲肽0.6mg溶于5%葡萄糖500ml中，通過輸液泵以50μg/h連續靜脈輸注，q12h。5天為一療程治療。治療1～2個療程。

1.4 觀測指標 記錄兩組患者從意識障礙到完全清醒的時間、入院當時、5天，7天，10天及15天各個時段的肝功能情況以及死亡例數，統計學方法計量資料，以均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料x2檢驗，P＜0.05，認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者恢復清醒的時間見表1。治療組恢復清醒時間明顯短于對照組，差異經t檢驗有統計學意義(P＜0.005)。

治療組有1例在72小時內未恢復清醒，5例死亡。對照組有9例在72小時內未恢復清醒，14例死亡。

2.2 兩組患者治療后死亡情況見表2。結果顯示，治療組的死亡率明顯低于對照組，差異經檢驗有統計學意義，x2=5.74(P＜0.025)。

2.3 兩組患者在不同時段的肝功能見表3。結果顯示，治療組肝功能好轉明顯好于對照組，差異經t檢驗具有統計學意義(P＜0.001)。

3 討論

肝昏迷的發病機制尚未完全明了[1]，一般認為該病的病理基礎是肝功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成或自然形成的側支分流，來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝臟解毒和清除，經側支進入體循環，透過血腦屏障而致腦部，引起大腦功能紊亂，進而出現臨床癥狀。

表1 兩組患者完全恢復清醒所用時間的對照

表2 兩組患者治療后死亡情況的對照

表3 兩組患者在不同時段的肝功能情況好轉比較

在所有的毒性代謝產物中，內毒素的危害首當其沖，這是由于正常情況下腸道細菌便會產生少量的內毒素，它經肝臟Kupffer細胞滅活、解毒，不會對人體產生危害。患肝病時，腸道菌群紊亂和細菌過度生長，細菌在腸道移位，以及腸道黏膜的淤血，使腸道內毒素的產生和吸收增高，而此時肝臟Kupffer細胞對內毒素的滅活功能減弱，導致內毒素血癥。后者進一步加劇肝臟損害，甚至通過激活機體產生內啡肽，影響神志[2]。這種情況在各種肝病引起的肝昏迷中最為典型。中藥生大黃苦寒瀉下，能化痰開清，熱清則神醒，故有治療本病的作用。現代研究表明，大黃主要含有大黃素及大黃鞣酸。大黃素能刺激腸壁，改善腸收縮，使分泌增加，而致腸內容物易于排出，鞣酸反能制止分泌，防止腸液過分丟失。大黃對葡萄球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌，以及真菌均有抑制作用。據蔣氏[3]報道：大黃能增加腸蠕動，緩解中毒性腸麻痹，促進腸道內毒素的排出。由于大黃的抑菌作用，它能防止腸道內細菌的過度增殖、移位，保持腸道菌群的生態平衡，從而減少腸源性內毒素的產生。此外，大黃能抑制單核—巨噬系統過度活化，降低炎性細胞和炎性介質的產生，緩解腸道黏膜的充血水腫，有利于其黏膜修復，防止內毒素過度吸收，所以大黃是良好的腸源內毒素的清除劑。

納絡酮為阿片受體拮抗劑，能緩解內啡肽對神經中樞的抑制，從而發揮催醒作用，本實驗的治療組早期應用了納絡酮，使得該組患者的催醒時間縮短到了(13.78±3.56)h，明顯短于對照組的(35.29±11.32)h，足以說明此點。納絡酮除拮抗內腓肽外，它還能中和內毒素。趙氏[4]用納絡酮治療大鼠的急性壞死性胰腺炎，結果發現它能降低血漿內的內毒素，還能改善胰腺供血，降低血漿淀粉酶，減輕胰腺炎癥。王今達等[5]的研究表明，對G-桿菌引起的重癥膿毒血癥的治療，必須從細菌、內毒素、炎癥介質等三個方面同時入手，否則單用抗生素不能提高重癥膿毒血癥的存活率。

本實驗的治療組在常規抗生素基礎上，加用中藥大黃保留灌腸、納絡酮靜脈滴注就是期望從上述三方面入手，迅速清除患者體內的內毒素，促使其及早清醒。醋酸奧曲肽的藥理作用與天然激素相似，但其抑制生長激素、胰高血糖素、胰島素的作用較強。與生長抑素相似，醋酸奧曲肽也可抑制LH對GnRH的反應、降低內臟血流，抑制5-HT、胃泌素、血管活性腸肽、糜蛋白酶、胃動素、胰高血糖素的分泌降低并發癥和死亡率。還可能抑制磷脂酶A2活性的作用，活化PGI2，減少毒素合成，改善微循環。本報告主要是利用醋酸奧曲肽來減少肝炎后肝硬化的食道-胃底靜脈曲張出血等并發癥，降低死亡率[6]。

[1]葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2001:480.

[2]李蘭娟,蘭仲文,馬偉杭,等.慢性重型肝炎患者腸道菌群的變化[J].中華傳染病雜志,2001,19:345.

[3]蔣森.大黃梔子湯治療急性水腫型胰腺炎26例[J].中國中西醫結合雜志,1999,19(13):208.

[4]趙海平,王萬祥,楊成旺,等.納絡酮治療大鼠出血壞死性胰腺炎內毒素血癥的效果[J].世界華人消化雜志,1999,7(5):400.

[5]王今達,雪琳.治療重癥膿毒血癥的新對策[J].中國危重病急救醫學,1998,10(6):323.

[6]彭麗紅,傅念,凌宏艷.奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血的療效觀察[J].南華大學學報(醫學版),2009,2:198-199.

Objective Observation Chinese medicine rhubarb, naloxone, octreotide combined with right hepatic coma whether the wakeup effect, as well as short-term prognosis and to monitor the changes in liver function in patients. Methods 74 cases of hepatic coma patients will be randomly divided into conventional therapy group (hereinafter referred to as control), 37 cases with conventional treatment. Chinese medicinerhubarb, naloxone, octreotide combination therapy group (hereinafter referred to as the treatment group) 37 cases. Observing the two groups in their treatment of patients to resume a sober time, mortality, and to monitor patients in both groups at different times of improvement of liver function in Results The patients had regained conscious of time, mortality rate, were significantly lower (or shorter than) the control group, as well as the changes in liver function after treatment improved the situation significantly better than the control group, the difference by the test have a very significant(P＜0.01). Conclusion Chinese medicine rhubarb, naloxone, combined with octreotide in patients with hepatic coma can shorten recovery time awake,reduced mortality rates; better to improve liver function.

rhubarb; naloxone; octreotide; hepatic coma

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.049

422001 邵陽市第二人民醫院內科 (彭孟華 譚超)