新加坡健康保障制度實踐對完善我國新型農村合作醫療制度的啟示

李 瓊，李必云

(吉首大學，湖南 吉首 416000)

新加坡健康保障制度實踐對完善我國新型農村合作醫療制度的啟示

李 瓊，李必云

(吉首大學，湖南 吉首 416000)

新加坡健康保障制度的實踐對完善我國新型農村合作醫療制度有重要的借鑒意義。新型農村合作醫療制度應當是公平與效率的結合；新型農村合作醫療制度應體現強制性參與的原則；新型農村合作制度應強化個人責任，合理確定費用分擔機制；新型農村合作醫療事業應加快立法步伐；新型農村合作醫療制度應實現與農村醫療救助制度銜接。

新加坡；健康保障；新型農村合作醫療

新加坡健康保障制度最早起源于 18世紀英國產業革命時期工人自發創立的“共濟會”等群眾性私人保險組織。到了20世紀80年代以后，新加坡對醫療保險制度進行了一系列重大改革，逐步形成了既具有本國文化傳統、又體現公平與效率的醫療保險制度，被譽為“公私兼顧和公平有效”的醫療保障制度，是世界上最為完善的醫療保障制度之一，以致于成為各國解決全民醫療保障問題的成功典范。

1 新加坡健康保障制度體系

新加坡實行“強制儲蓄基金型”的醫療保障制度，這一制度由個人儲蓄（Medisave）計劃、健保雙全（Medishield）計劃、窮人醫療救助（MedisFund）計劃等三個基本部分組成。

1.1 保健儲蓄（Medisave）計劃

保險儲蓄計劃也稱“個人儲蓄”計劃，屬于強制性全民都參加的醫療保險制度。20世紀70年代政府在借簽養老以及住房等社會福利制度成功的基礎上提出建立個人儲蓄帳戶，用來支付本人及其直系家屬的住院治病和部分門診治療費用，以解決廣大民眾所面臨的疾病風險問題，防止個體及家庭因病致貧和因病返貧。

新加坡的強制性儲蓄醫療保障模式，在保險基金的籌集上既不是強制性地納稅，也不是強制性地繳納保險費或自愿購買醫療保險，而是依法強制性地要求雇主雇員儲蓄醫療基金。雇主與雇員承擔的比例相同，政府以免繳個人所得稅的方式間接提供費用支持。政府根據疾病發生與年齡之間的概率關系實行按照年齡段交費制度。具體來說：“35歲以下的雇員平均交納月工資的6%每月最高交費金額為360新元；35歲至44歲的交納月工資的7%，且每月最多交費金額為420新元。45歲以上交納月工資的8%，且每月最多交480新元[1]，這就基本體現了醫療資源享用與付出相對公平原則。

保障范圍及費用方面，保健儲蓄賬戶金用于支付本人及家庭成員住院費用和一些昂貴的門診治療費用，如腎透析、放化療、日間手術、試管嬰兒等，一般不用于門診費用。在住院費用的負擔上，既不是國家全包下來也不是全部由投保人承擔，而是根據疾病等級由政府實行差額補貼[2]。新加坡政府對公立醫院實行經費補助，床位分為四級，即A級、Bl級、B2級和C級4 等：A級是單人或雙人間，附有空調、浴室等， B1級房內3個～4 個床位，B2級房內 5 個床位，B2 級房內6個床位；C級是敞開式，每間10人～20人。各級床位的醫療服務水平一樣，只是生活設施有差異，政府對 A 級不給補貼B1 級補貼 20%，B2級補貼 65%，C 級補貼 80%[3]。政府的補貼體現了質量—價格對稱的原則，即病人如果需要高質量、高水平的服務，就得支付更高的費用，從而根據人群需要拉開服務檔次。

1.2 健保雙全（Medishield）計劃

健保雙全計劃是對個人儲蓄計劃的有益補充，目的是為了有效應對疾病風險、確保投保人患重病或長期疾病時能應付龐大的開銷，實際上是一項帶有社會統籌性

在基金的收繳上，為鼓勵更多的人參保,設立了相對較低的保費，不同的年齡段支付不同保費。 30歲以下的人每年支付12新元，31歲～40歲的人每年支付18新元，41歲～50歲的人則每年則支付36新元；51歲～60歲的人交納60新元，而61歲～65歲的人交納96新元，66歲～70歲的人則需要交納132新元。隨著年齡的增長，個人交納“健保雙全”的費用比例也在不斷增長，這大致符合一個人生命周期中疾病譜系以及大病概率的變化規律，體現了權利與義務相一致的原則。

保障范圍及費用方面，健保雙全計劃保障因病住院和一些費用較高的門診治療項目，如腎透析、抗排斥、癌癥放化療等。費用支付設立起付線和最高補償額，只有在醫療費用超過某個基本數目時才獲得補償，這個基本數目叫做“可扣額”。超過的部分，統籌金支付80%，個人自付20%。費用支付還設有最高補償額，2005年7月起，重病患者的給付上限由3萬新元提高到5萬新元，終身給付上限由12萬新元提高到55萬新元上[1]。通過設立起付線和最高補償額，體現投保者的責任性，避免過度利用和濫用醫療服務。

1.3 窮人醫療救助計劃

保健儲蓄計劃和健保雙全計劃覆蓋了絕大多數人口，但仍有少部分貧困居民無力支付醫療費。為此，新加坡政府于1993年出資2億新元建立惠及窮人的“醫療救助基金”，實施“窮人醫療救助”計劃。政府根據財政收入和國家經濟狀況每年撥款1億～2億新元，對那些無力支付醫療費的窮人或失業者給予醫療補助，這一計劃實質是通過政府“買單”為貧病者提供“安全網”。政府“醫療救助基金”基金所產生的利息以及其投資所得,每年分派給公立醫院,這些公立醫療成立“醫藥基金委員會”負責監督實施為貧困人員支付醫藥費用。需要醫療救助的人需要向醫療社會工作者提出申請，經過醫院的“醫藥基金委員會”評估合格后可享有相關權利[5]。

2 新加坡健康保障制度實踐對我國完善新型農村合作醫療制度的啟示

我國新型農村合作醫療制度已進入全面覆蓋階段，如何鞏固已有的成果，并使這一制度不斷地進行完善，從而保證新農合制度健康、可持續發展，新加坡的健康保障制度實踐具有一定的借鑒意義及成功啟示。

2.1 新型農村合作醫療制度應體現公平與效率的結合

新加坡在制定健康保障制度的時候特別強調個人應當對自身健康負責的理念，在籌資比例上，將籌資的多少與疾病風險的大小聯系起來，根據不同的年齡段發生疾病概率不同，確定了不同年齡段的籌資比例，同一年齡段具有統一的籌資比例，這樣保障了醫療資金的公平使用。同時，個人儲蓄帳戶與個人的收入相聯系，這就促使每一個人努力工作以獲取更高的報酬，積累更多的儲蓄資金，真正體現了效率原則。我國新型農村合作醫療制度在試點之初強調相等的人均負擔額。西部地區農民個人自籌資金2003年為10元，到2010年個人籌資提高到30元。東部地區各省個人籌資標準不一，但同一縣內執行統一的標準，即類似“人頭稅”的繳費形式。這種繳費方式的優勢在于降低了管理成本，缺陷在于沒有考慮到農民個人的收入與支付能力以及疾病發生概率的差異，實際上成了“累退式”繳費，即收入越低的農民，支付費用占總收入的比重越高。

借鑒新加坡健康保障制度的公平與效率的實踐，我國新型農村合作醫療制度完善過程中應體現公平與效率的有機結合。第一，實行差異化的農民個人籌資，無論是國外的醫療保障還是我國的城鎮基本醫療保障制度，均不同程度地實現了個人籌資與收入掛勾。目前，我國同一地區農民之間的收入往往有很大的差距，而且由于不同的年齡發生疾病的概率差別巨大,現行制度使得經濟收入高、年齡大的個人占有了更多的醫療資源，形成了窮人補貼富人、年少補貼年老的不公平轉移。因此，新型農村合作醫療制度的個人籌資額應考慮到與農民收入以及不同年齡段發生疾病概率不同聯系起來，實行差異化的個人籌資，從而保證醫療資源的公平使用。第二，在醫療市場引入競爭機制，提高醫療服務質量服務效益。新加坡政府在醫療保障作用的分配中， 注重在一定程度上引入市場競爭機制，讓私人機構加入醫療保障體系，以此保障就醫者獲得更好醫療服務。我國新型農村合作醫療制實踐中，出現了醫療服務的供方醫院或醫生出于追求利潤最大化的動機，誘致需求方過度利用醫療服務的行為，致使醫療費用大幅度上漲。因此，應將競爭引入醫療市場，鼓勵定點醫院之間開展競爭，建立能進能出的彈性機制，以提高醫療服務質量和服務效益。同時必須規范醫藥市場，抑制醫藥消費和醫療成本過度增長，努力保證公平和效益的統一。

2.2 新型農村合作醫療制度應體現強制性參與原則

新加坡的個人儲蓄保健計劃屬于強制性全民都參加的醫療保險制度，強制性參加體現了社會保險的性質，保障了每一個個體的生命健康權。我國的新型農村合作醫療制度試點初期提出堅持“自愿參加原則”，目的是防止一些貧困地區采取簡單工作方法給部分農民增加負擔，中央政府希望通過以點帶面來使全體農民最終自覺參加合作醫療。但隨著新型農村合作醫療進入全面覆蓋階段，自愿原則產生了兩方面的矛盾。

一方面，自愿原則與大數法則相矛盾。根據保險學原理，合作醫療覆蓋率以及參合率越高，越可能保證資金的收支平衡，抗疾病風險的能力越強，否則出險的可能性越大。雖然我國新型農村合作醫療的試點縣、參合人數在不斷增長、參合率也在不斷提高（見表1），但表面上高參合率不等相于實際的參合率，目前這種高的參合率實質上是各級政府強勢介入的結果。

表1 2004年～2009年我國新型農村參合情況

另一方面，自愿參與原則容易產生逆向選擇與道德風險。農民基于理性經濟人的特性，老弱病殘者愿意參加新農合，因為他們受益的機率高。但是，那些身體健康的、發生疾病風險小的農民尤其是青年農民家庭，他們利用醫療服務的概率低，因而更傾向于不愿意參加合作醫療。不僅如此，在自原則參加的原則下，還會產生各種道德風險，如未參合農民家庭借用已參合家庭的合作醫療證套取合作醫療資金。這些必然增大合作醫療基金的使用，對合作醫療的運行造成威脅。

為了使新型合作醫療能況勢夠持續發展，必須維持較高的覆蓋率。要維持較高的覆蓋率，強制性參與是一個很好的選擇。事實上，農村合作醫療本質上是一種社會保障制度，應該遵循社會保障制度的強制性參與的基本原則。

2.3 新型農村合作制度應強化個人責任，合理確定費用分擔比例

新加坡健康保障制度非常強調個人應對健康負責的理念，根據人的一生中不同年齡段發病概率的不同，確定不同年齡段的籌資比例，并制定了統一支付標準，保證了醫療保障資金的公平使用。他們認為西方的福利主義滋長人們對政府的依賴性，缺乏激勵機制，因此是不可取的[1]。借鑒新加坡的實踐，我國新型農村合作醫療保險資金應強化農民個人的責任，合理確定費用分擔比例。

第一，堅持農民個人投入為主的原則。2009年9月底，全國新農合本年度籌資已達到820.9億元，其中：中央財政補助資金197.6億元，占24.1%；地方財政補助資金429.4億元，占52.3%；農民個人繳費190.9億元，占23.3%[6]。數據表明，地方財政在新農合籌資中扮演了主要的角色。這種分擔比例過份地強調了政府責任，長期來看，有諸多不利。首先，如果農村醫療保險以政府投入為主，勢必會使農民片面依賴醫療保險，將會出現“有病無病都去醫院、大病小病都抓好藥”的現象，這不僅是對資源的一種浪費，同時也會滋生農民的懶惰情緒，與醫療保險的根本目的顯然不符。其次，地方政府的財政負擔過重，必然影響制度的的可持續發展。我國地方財政（特別是發達地區財政）的財力，近幾年大部分主要來源于出讓土地所得，2009年賣地收入占到地方財政收入45%，但隨著新一輪房地產調控政策的出臺一旦房地產市場出現變化，土地賣不動了，地方財力一定有會受到影響，進而影響到地方財政負擔的部分資金從另一個方面看，隨著近幾年國家惠農政策的實施，我國農村居民收入大幅增長，根據2009年衛生統計年鑒統計表明，農村居民增均每人每年總收入從1990年的99元增加到2008年為6700.7元，純收入為4760.6元，參照城鎮職工所交納的比例，我國農村居民目前個人承擔的比例太少。

第二，政府在新農合制度中起主導作用。新加坡在健康保障制度的政策導向上，是以國家為主導、完善的法律作為保障，通過建立不同層次的醫療保障計劃滿足不同人群的醫療需求。同樣，要在我國農村中建立有效的農民醫療保障制度，也應當適應我國農村社會經濟發展不平衡的現實性和長期性，堅持多種保障模式并存，用不同的保障模式來滿足不同人群或同一地區不同人群的不同需求。但是，在整個農村醫療保障制度安排和維護上，國家或政府應負起總責任，起主導作用，徹底打破可以由農民自行供給的錯誤理念。同時，必須堅持政府財政的資金支持，并建立和完善相關的法律法規，保證廣大農民的普遍參與。

2.4 新型農村合作醫療事業應加快立法步伐

新加坡的健康保障制度的每個環節都有法律制約，法律的權威性和強制性保證了新加坡健康保障制度的穩定性、權威性，避免了制度的隨意性。縱觀我國農村合作醫療制度興衰，由于缺乏完善的政策法規,合作醫療在很長的一段時間內被視為是次要政策，甚至曾一度被認為是“亂收費”項目，列為農民的負擔不允許征收[7]。在新形勢下，推進新型農村合作醫療制度建設已成為各級政府的頭等大事，但到目前為止，新型農村合作醫療制度缺乏完善的政策及法規，關于合作醫療制度也主要體現在政府規章中：一是2002年10月的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》；二是200年衛生部、財政部、農業部《關于建立農村新型合作醫療制度的意見》。這些規章制度普遍存在立法層次太低缺乏權威性。在缺乏法律規范的條件下，合作醫療制度的穩定性與信譽受到懷疑，不利于合作醫療制度的推進

因此，在新型農村合作醫療參合率不斷提高的情況下，為鞏固和發展這一成績，必須加快農村合作醫療事業的立法步伐，加快建立與完善促進農村醫療衛生事業發展的法律體系。國家根據農村的情況制定統一的農村合作醫療的相關法規，對農村合作醫療的實施辦法、參加合作醫療各方的權利和義務等作出規定。各省、自治區、直轄市根據當地實情，制定適合本地區的地方性法律法規，對參合農民醫藥費用的報銷比率、報銷程序等相關問題作出明確的規定。在有法可依的環境下推動農村醫療保障事業發展，才是新型農村合作醫療制度可持續發展的堅實保障。

2.5 新型農村合作醫療制度應實現與農村醫療救助的銜接

新加坡政府出資設立基金，實施“窮人醫療救助計劃”，對無力支付的窮人給予醫療補助，確保每個公民都能得到基本的醫療服務。生命健康權是公民的一項基本權利，國家針對貧困人口應實行醫療救助。農村醫療救助與新型農村合作醫療是當前我國政府消除農村健康貧困，在醫療保障制度方面進行的重要舉措。一方面，新型農村合作醫療實施后，貧困人口的健康貧困深度降低；另一方面，醫療救助則可以以更少的資金對更多的貧困人口實施救助。通過二者的銜接，既實現了新型農村合作醫療的目標，又使醫療救助的能力得到提高，基金的使用效率也得到提高。

[1] 高和榮.風險社會下農村合作醫療制度構建[M].北京:社會科學文獻出版社,2007.

[2] 穆懷中.社會保障國際比較[M].北京:中國勞動出版社,2002.

[3] 鄭普生,田 柯.新加坡醫療保障模式對我國醫保制度的借鑒[J].中國初級衛生保健,2009,(23):10.

[4]SingaporGovernment.healthcareinancing[EB/OL].(2007-01-06)[2007-09-16].http://www.goole.com.cn/the.healthca re fi-nancing of Singapore./ministry of health.

[5] 鄧燕云.日本、新加坡醫療保障實踐對我國的啟示[J].經濟體制改革,2009,(4):157.

[6] 衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究:第四次家庭健康調查分析報告[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2009.

[7] 周浩杰.新型農村合作醫療制度:經驗、挑戰和對策[J].中國衛生經濟,2005,(4):38.

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0491-03

2010-08-19

國家社科基金資助項目 — 西部貧困地區新型農村合作醫療籌資機制創新研究(09XJY018)；湖南省中國少數民族經濟省級重點學科、湖南西部經濟發展研究省級重點基地資助項目；湖南省教育廳資助課題——湘西土家族苗族自治州農民社會保障模式的路徑選擇研究成果之一（08C678）

李 瓊（1972-），女，湖南張家界人，湖南吉首大學商學院副教授，主要從事社會保障與財政方面的研究。質的大病醫療保險。由于參加大病保險的居民同時己是保健儲蓄計劃的儲戶，因此，這一計劃稱為健保雙全計劃。“健保雙全”計劃采取職工自愿參加的原則，超過80%的新加坡居民擁有該保險,平均幫助投保人支付在B2或C級醫院中大約60%的大額醫療費用($5 000以上)[4]。

謝碧鈺）

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