農村居民醫療消費行為的變化及對策研究—以海門市為例

顧 海，王 偉，王江曼

（南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心，江蘇 南京 210093）

農村居民醫療消費行為的變化及對策研究—以海門市為例

顧 海，王 偉，王江曼

（南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心，江蘇 南京 210093）

[目的]針對醫療費用過快上漲的問題，提出政策建議。[方法]采用案例分析法，分析海門市農村居民醫療消費行為的變化及其影響因素。[結果]收入因素、教育因素、制度因素、醫療市場的信息不對稱性和醫療市場的不完全競爭性在不同程度上造成了海門市農村居民醫療消費行為的變化，總體上加劇了醫療費用上漲的趨勢。[結論]通過加大醫療救助及轉移支付的力度、提高教育水平和注重預防保健、采取門診統籌補償模式、改革醫療支付方式以及合理配置醫療衛生資源，積極引導農村居民醫療消費行為、有效控制醫療費用。

農村居民；醫療消費行為；影響因素；政策建議

1 引言

傳統的農村合作醫療制度是中國農村社會通過集體和個人集資，為農村居民提供醫療保健服務的一種互助互濟制度。它是以集體經濟為基礎，與農村社、隊集體核算制度相適應的一項福利事業，其經費主要來源于集體公益金。1978年五屆全國人大通過《中華人民共和國憲法》，把合作醫療寫入了憲法，到19世紀70年代中期，合作醫療已經覆蓋了90%的行政村[1]。世界銀行和世界衛生組織把我國農村合作醫療制度稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

進入80年代，隨著家庭聯產承包責任制的實行，農村集體經濟迅速萎縮，合作醫療制度快速走向了解體。直至1985年，全國實行合作醫療的行政村從90%下降到了5%。進入21世紀后，城鄉發展不協調的問題日益突出，中央為解決“三農”問題，促進城鄉協調發展，于2002年10月下發了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，重新啟動農村合作醫療制度的建設工作，并稱之為新型農村合作醫療制度。該制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，強調了各級政府的籌資責任，在一定程度上確保了籌資的穩定性。

隨著新型農村合作醫療制度覆蓋面的不斷擴大，更多的農民從該制度中獲益：2009年參合人口數達 8.33億人，新農合基金補償支出受益7.6億人次，平均每人次補償金額約為 121.4元[2]。相伴而生的便是農民的醫療消費需求明顯釋放：2009年全國縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的診療人次共計30.8億人次，比2008年增加了 2.9億人次；縣醫院和鄉鎮衛生院的入院人數從2008年的6666萬人增長到7727.2萬人，增長了近16%[2]。這一現象加劇了醫療費用的上漲趨勢。影響醫療費用上漲的因素有很多，如政府對醫療衛生部門的財政投入不足、政府不能及時解決醫療服務市場的信息不對稱問題、政府對收費調控力度弱和監督缺陷等[3]，但最終都是通過作用于醫療消費主體的行為而產生影響的。因此，本文以海門市為例，在深入分析當前農村居民醫療消費行為的變化特點及其影響因素的基礎上，針對性地提出有效控制醫療費用過快上漲的政策建議。

2 海門市農村居民醫療消費行為變化的特點

海門市轄21個鎮、1個鄉，總人口100.13萬。2008年實現地區生產總值360億元，財政總收入41.03億元，農民人均純收入超9000元。截至2009年底，新農合參合率達98.55%，籌集資金8597.78萬元。在衛生資源方面，全市擁有縣級醫院3家，鄉鎮衛生院27家，中心醫院6家。鄉鎮衛生院于2002年產權制度改革后，現已全部改制為私營醫院，6家中心醫院和3家縣級醫院均為公辦醫院。

對海門市農村居民醫療消費行為變化特點的分析主要從以下兩方面進行：一方面是就醫機構的選擇，即選擇市內各級醫院或者市外大醫院；另一方面是就醫方式的選擇，即選擇門診或者住院。

2.1 市內鄉鎮醫院住院比例提高

從圖1中可以看出，雖然縣級醫院仍是住院人次最多的醫療機構，但其所占比重有逐漸下降的趨勢，已從2005年的63.6%下降到了2009年的44.9%；反之，中心醫院和鄉鎮醫院所占的比重則有逐年上升，其中鄉鎮醫院的上升趨勢尤為明顯。其原因可能與鄉鎮醫院改革后運營效率的提高和其對部分轉往市級醫院住院的病人的截留有關。

制度經濟學的產權理論認為，產權的調整必然是為了對付新的外部性問題所做出的有意識的努力的結果。公辦醫院由于產權不明確，缺乏競爭及提高效率的內在激勵機制，醫療交易行為會造成較大的負外部性問題，運營過程中存在較大的社會成本。海門市27個鄉鎮醫院現已全部改制為私營醫院，原來的負外部性被內在化，激勵醫院通過競爭來提高運營效率，吸引了更多的醫療消費者住院治療。同時，鄉鎮醫院對病人的截留也在一定程度上造成其住院比例提高。微觀經濟學認為，市場中的企業是以利潤最大化為最終目標。改制后私營的鄉鎮醫院也不例外，在逐利動機的誘導下，這些醫院會在住院轉院治療方面設置障礙，截留部分想轉往市級醫院或中心醫院住院的病人，從而為自身創造更多收益。

圖1 海門市農村居民市內歷年門診就醫人次變化（單位：萬人次）

2.2 市外大醫院就醫趨勢上升

如表1所示，海門市前往市外大醫院就診的人數不斷上升，從2005年到2009年，市外醫院住院人次增長幅度達到111.3%。分析其原因，一方面因為海門地理位置優越，到南京、上海、蘇州等城市交通便捷，并在這些城市有多家定點醫院，極大地方便了居民及外出務工人員就醫。更重要的是，由于農村居民收入水平和醫療待遇水平不斷提高，由道德風險所引致的對醫療服務的過度需求，使得醫療服務供給相對不足，導致其價格上漲。相對較高的價格而言，醫療服務質量顯得相對低下增強了醫療消費者轉向價格稍高但醫療服務質量相對較好的市外醫院就醫的傾向。由于市外大醫院醫療成本較高，次均住院基金支付金額逐年增加，2009年已經增加到了2005年的2.9倍。隨著市外就醫人次的上升，市外住院費用的上漲對總住院費用上漲的拉動作用不斷增強，造成醫療費用急劇上漲。

表1 海門市農村居民外出住院人次和基金支付變化

2.3 就醫方式向住院傾斜

海門市農村居民的就醫方式出現向住院傾斜的現象，2009年門診與住院人次比已經由 2006的92.22下降到了40.24。隨著海門市新型農村合作醫療制度的不斷完善，待遇水平逐年提高，尤其是住院待遇有了較大改善，起付線降低、報銷比例和封頂線提高、藥品目錄的藥品種類增加。再加上人們保健意識增強，對新型農村合作醫療制度的認知程度提升，農村居民更傾向于選擇住院治療。另外，一些治療時間長、花費高的慢性病如果按門診治療報銷比例相對有限，這也會促使患者進行住院治療住院治療費用遠遠高于門診治療費用，因此，農村居民就醫方式向住院傾斜也是導致醫療費用過快上漲的原因之一。

圖2 海門市農村居民市內門診人次與住院人次的相對變化

3 海門市農村居民醫療消費行為變化的影響因素

3.1 收入因素

收入水平對醫療支出的影響存在兩種效應，即直接效應和健康效應[4]。直接效應指隨著收入水平的提高，個體對健康的需求隨之增加，因而醫療支出水平提高；健康效應指收入水平較低的個體，通常其健康狀況也較差，更容易受到疾病的侵擾，因而醫療支出水平較高。由于收入水平的提高對健康狀況的改善存在“邊際效用”遞減規律，因此，健康效應的強弱一般與經濟發展水平成反比關系。

從現實情況來看，隨著海門市經濟發展水平的不斷提高，收入水平對醫療支出的健康效應逐漸弱化，直接效應相對表現為逐漸增強。因此，其總體效應顯現為醫療支出水平逐漸提高，見表2。

表2 海門市農村居民純收入和醫療保健支出費用

3.2 教育因素

圖3 就醫去向與文化程度關系

醫療消費行為的變化除了受收入因素的影響之外，還受到教育因素的影響。受教育程度高的人具有較高的疾病預防和治療意識，同時，疾病會給其帶來更大的機會成本，因此，同等情況下其可能具有更高的醫療服務需求。在實地調研過程中，我們將文化程度分為文盲/半文盲、小學、初中、高中（高職）及中專、大專及以上5個等級，并依次賦予權重為1、2、3、4、5，用加權平均值來衡量文化程度的高低。從圖3可以看出，無論是門診還是住院，隨著文化程度的提高，患者的就醫等級都在逐級上升。

3.3 制度因素

由于新型農村合作醫療制度以大病統籌為主，用于門診報銷的基金有限，只保障了極少部分人的看病問題，農民普遍覺得“小病不能報，得大病的幾率又很小”。另外，隨著農民收入水平的提高，受收入水平對醫療支出直接效應的影響，門診量和住院量都有所上升。然而，由于住院報銷待遇逐年提高，住院費用對農民就醫的約束效應相對于門診費用來說在逐漸減弱，住院人次的增長速度快于門診人次的增長速度，造成醫療費用急劇上升。

3.4 醫療市場的信息不對稱性

信息不對稱問題在市場經濟中普遍存在，在醫療市場更加嚴重。病人和醫方之間的信息不對稱，造成了醫療市場的兩大缺陷[5]：首先，病人不能夠對醫療提供者的價格和質量的差別進行評判。因此，一旦患大病需要進行住院治療時，出于對醫療質量及安全因素的考慮，病人及其家屬更傾向于到縣級醫院等信譽較好的公辦醫院進行住院治療；其次，醫生與病人之間存在不完全的委托—代理關系。作為有缺陷的代理人，醫生會推薦不必要的診療項目。因此，醫生會誘導需求，利用其醫療咨詢者的身份來增加個人收入。

3.5 醫療市場的不完全競爭性

醫療市場競爭不足是一個嚴重問題。雖然海門市內醫院不存在完全壟斷現象，但3家縣級公辦醫院以其優質的醫療服務質量、先進的醫療技術水平和豐富的醫療衛生資源，足以在海門市內形成寡頭壟斷的局面，致使其它鄉鎮醫院無法與其進行競爭。壟斷必然伴隨著超額利潤的形成，先進的醫療技術設施及其產權特征導致醫療服務成本高昂。因此，醫療市場的不完全競爭性導致醫療費用居高不下。

4 積極引導農村居民醫療消費行為、有效控制醫療費用的政策建議

4.1 加大醫療救助及轉移支付的力度

加大醫療救助及轉移支付的重點在于增加低收入農民的“收入”，提高醫療服務的可及性，從而改善其健康狀況。這樣不僅可以減弱高收入群體收入水平對醫療支出的直接效應，而且可以增強低收入群體收入水平對醫療支出的健康效應，從而有效控制醫療費用過快上漲。另外，通過醫療救助及轉移支付，還可以使更多的低收入農民受益于新型農村合作醫療制度，從而提升社會整體的健康福利水平。

4.2 提高教育水平、注重預防保健

受教育程度越高的居民，保健意識越強烈，能形成良好的生活習慣，并有一定的預防疾病的能力。由此可見，提高農村居民的教育水平意義重大。而提高教育水平的目的是為了有效預防疾病，因此，加大對預防保健和健康教育等方面的公共衛生投入是十分必要的。通過這些工作，實現“預防為上”，從而大幅提高農民的健康水平，并且有效控制醫療費用。

4.3 采取門診統籌補償模式

門診人次與住院人次比下降，一方面與新型農村合作醫療制度住院保障水平提高有關，另一方面也緣于門診可報病種、費用的可報比例有限。采取門診統籌的補償模式，不僅可以提高醫療保險基金的使用效率，而且還可以提高參合農民的受益率。衛生部專家組在湖北等地的調查顯示，實行門診統籌之后，由于補償水平提高，參合農民的看病需求得到釋放，門診就診率提高，從而提高了參保農民的受益率[6]。

4.4 改革醫療支付方式

醫療支付方式在費用控制方面具有明顯的杠桿作用，不同的支付方式會對醫療服務供給產生不同的行為導向，從而導致不同的醫療資源配置?，F行新型農村合作醫療制度的醫療支付方式大多是實行按服務項目付費，在這種支付方式下，醫方的收入與提供的醫療服務項目呈正相關關系，促使醫生為了謀求更多的利益產生誘導需求的傾向，最終導致醫療費用不合理上漲和醫療資源的浪費。因此，進行醫療支付方式改革，不僅可以規范醫生的醫療行為，而且還可以有效控制醫療費用的過快上漲?？梢試L試推行總額預付制、單病種最高限價等。

4.5 合理配置醫療衛生資源

由于信息不對稱導致的對優質醫療服務的過度需求，以及對基礎性醫療衛生資源的大量閑置是醫療費用過快上漲的重要原因。因此，政府應在信息不對稱的醫療市場發揮作用，彌補市場失靈，優化醫療衛生資源的配置。如制定市內醫院和市外醫院、市內各級醫院之間差異化的基金結報比例，將有助于引導就醫人群由市外醫院向市內醫院、市內高級醫院向基層醫院的流動，從而起到優化醫療衛生資源配置、提高醫療基金使用效率和有效控制醫療費用過快上漲的作用。

[1] Xuedan You, Yasuki Kobayashi. The new cooperative medical scheme in China[J]. Health Policy,2009,91:1-9.

[2] 衛生部. 2009年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.[2010-06-13].

[3] 姜燕燕,尹 潔.醫療服務費用過快上漲的原因及對策研究[J].價格理論與實踐,2006,(9):39-40.

[4] 封 進,秦 蓓.中國農村醫療消費行為變化及其政策含義[J].世界經濟文匯,2006,(1):75-88.

[5] (美)詹姆斯·亨德森.健康經濟學[M].北京:人民郵電出版社,2008.

[6] 桂 莉,葉金國.新型農村合作醫療門診統籌基金支付方式研究[J].人口與經濟,2009,(6):90-93.

R-05

B

1003-2800（2010）06-0540-04

2010-08-05

教育部人文社會科學研究一般項目——農戶需求視角下的新型農村合作醫療制度研究（08JA840016）

顧 海（1965-），男，江蘇南京人，博士，博士生導師，主要從事公共衛生管理與醫療保障政策研究。

閆云麗）