尼卡地平和烏拉地爾對高血壓腦出血術后的療效比較

楊志雄 余冬平 楊仕光

廣東龍川縣人民醫院 龍川 517300

高血壓腦出血患者進行手術治療,可降低病死率及致殘率。而高血壓腦出血術后短暫的高血壓,可導致術后顱內出血和腦水腫,從而增加圍術期的病殘率和病死率。因此有效的控制手術后高血壓尤為重要,但任何降壓藥物都有使平均動脈壓低于腦血壓的自我調節下限的危險,這樣可導致腦缺血或腦梗死;同時還可增加顱內壓,加重已存在的顱內壓升高。因此選擇合適的藥物控制血壓,能減少因術后血壓波動而發生的各種并發癥。

尼卡地平和烏拉地爾是歐洲和美國降壓指南共同推薦的高血壓腦出血靜脈用藥[1],在一些動物實驗和臨床研究中,已經顯示出它們獨立的、良好的腦保護作用。雖然它們都能增加全腦血流量,控制高血壓,但哪個藥物更適合用于高血壓腦出血術后降壓治療,目前臨床上報道較少。為此我們對尼卡地平和烏拉地爾治療高血壓腦出血術后療效進行比較,觀察兩者對高血壓腦出血術后控制效果。

1 資料與方法

1.1 入選標準與排除標準 入選標準:(1)原發性高血壓史,入院后經CT掃描并經手術證實的高血壓腦出血患者; (2)發病后3 h內入院,并在24 h內行顱腦外科手術,術后患者血壓在165/95mmH g以上;(3)無糖尿病史及其他內分泌疾病。排除標準:(1)多灶性腦出血;(2)出血性梗死;(3)腦疝;(4)嚴重心肝腎功能不全;(5)無高血壓史且發病時血壓＜135/80mm Hg。

1.2 一般資料 2003-06～2008-12我院外三科收治的高血壓腦出血患者98例。經過篩選后符合標準的共60例,隨機分成尼卡地平組30例和烏拉地爾組30例,2組患者在性別、年齡、血腫大小及手術方式上差異無統計學意義,P＞0.05,見表1。

表1 患者一般資料比較

1.3 治療方法與材料 術后全部病例均給予脫水、抗感染、神經營養等常規治療。設定血壓降到預定值為160/90 mm-Hg,在降壓過程中,為了防止降壓速率過快,降壓過度而影響腦血流量,兩藥降壓方式均選擇持續微泵控制靜脈輸注法。尼卡地平組給予尼卡地平注射液(商品名:佩爾,沈陽山之內制藥有限公司生產)10 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 m l內靜滴,開始滴速為30μg/m in,以后根據患者血壓調整滴速(范圍15～20μg/m in),待血壓降至預定范圍后維持7 d。烏拉地爾組給予烏拉地爾注射液(商品名:壓寧定,德國百克頓藥廠生產),首先靜脈注射25mg后,給予烏拉地爾 200 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 m l中持續靜脈點滴,開始滴速為30 μg/min,以后根據患者血壓調整滴速(范圍10～15μg/m in),待血壓降至預定范圍后維持7 d。

1.4 觀察指標及方法 (1)比較用藥1h、2h后2組血壓降至預定值(160/90 mm Hg)的例數及第2 h時2組的血壓平均值,用藥前后的心率變化。(2)患者手術前、手術后1周、4周復查顱腦CT,比較2組患者顱內血腫+水腫區的大小。(3)根據腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(CSS):分別于入院24 h內、1周、4周和12周時判定患者的CSS評分[2]。(4)第12周后進行日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評判預后:Ⅰ日常生活獨立完成;Ⅱ日常生活大部分恢復;Ⅲ日常生活需要幫助才能完成;Ⅳ意識清醒,基本臥床;Ⅴ植物生存[3]。(5)隨訪時間及隨訪觀察指標:

1.5 統計學方法 統計分析采用SPSS 13.0軟件對數據進行處理。計數資料用卡方檢驗,計量資料用 t檢驗。P≤0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 給藥后2組患者血壓、心率的變化 在降壓效果:給藥后2組收縮壓和舒張壓均逐步下降,1 h時尼卡地平組有21例(70%)降到預定值,烏拉地爾14例(60%)降到預定值,2組組間差異有統計學意義(χ2=4.444,P＜0.05)。2 h時,尼卡地平組27例(90%),烏拉地爾組20例(66.7%)降到預定值,2組差異有統計學意義(χ2=4.812,P＜0.05)。在降壓幅度方面,用藥后,尼卡地平組收縮壓、舒張壓的降壓幅度均高于烏拉地爾組,并且差異具有統計學意義,見表2。

用藥后尼卡地平組心率均略有增快,并且差異在用藥前后有統計學意義(P＜0.05)。烏拉地爾組也心率也略增快,但差異無統計學意義(P＞0.05),見表2。

表2 2組用藥2 h后降壓效果及心率變化比較

2.2 CT檢查不同時期2組患者顱內血腫+水腫體積 對2 組患者分別進行組內比較:2組患者經過治療后,血腫+水腫面積均顯著減小,差別具有統計學意義(P＜0.01),2組患者臨床癥狀均得到改善。對2組患者進行組間比較可見:手術前顱內血腫+水腫面積組間比較無統計學意義(t=0.092,P＞0.05)。術后1周組間比較,血腫+水腫體積比較差異有統計學意義(t=2.066,P＜0.05),術后4周2組組間血腫+水腫體積比較有統計學意義(t=2.812,P＜0.01)。由此可見,兩藥并沒有增加患者腦出血,并且尼卡地平緩解腦水腫的作用優于烏拉地爾。見表3。

表3 2組不同時期血腫及血腫+水腫體積比較結果(cm3)

2.3 尼卡地平組與烏拉地爾組不同時期CCS評分 發病24 h內,尼卡地平組與烏拉地爾組的CSS評分差異無統計學意義(t=0.125,P＞0.05);治療1周時尼卡地平組的CSS評分稍低于烏拉地爾組,但差異無統計學意義(t=0.760,P＞0.05);第4周、第12周時尼卡地平組CSS評分顯著低于烏拉地爾組,并且差異有統計學意義(t4=2.147,P4＜0.05; t12=2.501,P12＜0.05)。見表4。

表4 2組不同時期CSS評分結果比較(±s)

表4 2組不同時期CSS評分結果比較(±s)

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2.4 3個月后按ADL評分評估患者預后 尼卡地平組ADLⅠ的病例數高于烏拉地爾組,但對兩組患者進行兩獨立樣本非參數檢驗比較后,發現并結果并沒有統計學意義(χ2=1.253,P＞0.05)。考慮樣本數偏少導致結果存在差異,希望今后能有更大樣本量完善該評價指標。見表5。

表5 3月后2組預后比較

2.5 安全性評價 兩藥在使用過程中未出現明顯的影響重要臟器功能的不良反應 ,尼卡地平組 3例,烏拉地爾組4例出現用藥后血壓過度下降情況,經減慢用藥速度可好轉。尼卡地平組用藥后,可出現心率加快的表現,但未引起患者不適,無需停藥。

3 討論

腦出血術后由于血壓持續性升高而導致再出血,是增加腦出血患者病死率的一個重要原因。術后血壓過高、血壓過低或者血壓波動過大,均可導致再出血的發生。控制血壓合理的范圍,可以有效的減少術后再出血的發生[4]。本研究由于及時使用降壓藥物,使過高的血壓降至一個合理的范圍,阻斷了術后頑固性高血壓所致的再出血因素,因此本研究無1例由于再出血而二次手術。

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療危重型高血壓有較好的療效,本研究結果也表明了尼卡地平降壓作用明顯。同時,尼卡地平的鈣離子阻滯作用,有效的緩解了手術后術區周圍由于手術創傷及血腫周圍血管活性物質滲出所導致的局部腦水腫發生。同時還起到了保護腦組織及腦血管內皮功能的作用,因此能明顯改善預后[5]。臨床觀察結果也表明,尼卡地平有以下特點:(1)顯效快,療效高。用藥后20 m in血壓已經明顯下降 ,2 h血壓已接預定目標,在降低收縮壓的同時,舒張壓也明顯降低。(2)降壓效果穩定,作用廣泛。用藥后患者血壓降低較平穩,無突然下降或者突然發彈的情況發生。(3)給藥濃度低、使用方便。13例(43.3%)病人靜注2mg后,維持輸注速度15 ug/m in臨床效果已經令人滿意,治療期間適當調整給藥速度,可使血壓控制到滿意水平;并且無需嚴密監測,療效可以預測。(4)使用安全。3例(10%)患者,可能對藥物比較敏感,出現血壓下降稍快的表現,經過調整后血壓能平穩下降。但患者用藥后心率加快,可能由于反射性興奮交感神經導致心率加快,但患者未訴特別不適,可以耐受,無需停藥。

烏拉地爾通過中樞和外周雙重作用機制降壓,對于高血壓危象及難治性高血壓有較好的效果,降壓效果也比較平穩[6],但起效速度比尼卡地平組慢,但其并沒有增加患者心率的不良反應。烏拉地爾由于無鈣通道阻滯作用,其緩解腦水腫的效果不如尼卡地平,因而其預后不如尼卡地平組,但結果并沒有統計學意義,估計樣本數過少,希望今后完善樣本數量,會有令人鼓舞的結果。

[1] 王文娟,劉艷芳,趙性泉(編譯).腦出血治療指南中國卒中[J]. 2006,12(12):888-899.

[2] 全國第四次腦血管病學術會議(1995).腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29:381-383.

[3] 張建軍,高國梁,董偉峰,等.尼莫地平在高血壓腦出血術后的降壓療效[J].中國新藥與臨床雜志,2005,24(5):379-382.

[4] 呂明,王運華,吳中學.高血壓腦出血手術治療近期預后影響因素[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(1):14-6.

[5] 于冰,陳文東,王瑩恬,等.尼卡地平在腦出血術后降壓及保護作用的應用[J].急診醫學,2000,9(1):42-43.

[6] 王景強.烏拉地爾與硝普鈉在高血壓腦出血患者術中控制降壓效果的研究對比[J].中原醫刊,2004,31(2):7-8.