皮格馬利翁效應加個體化強化對外傷性脊髓損傷的治療觀察

楊連蛟 屈寶華 馮文巧 牛德旺 范仲鵬

1)河南安陽市按摩醫院 安陽 455000 2)河南安陽地區醫院 安陽 455000

脊髓損傷后導致損傷脊髓水平面以下機體的運動、感覺、括約肌及自主神經功能障礙。目前尚無根治外傷性脊髓損傷的方法,干細胞移植方法雖然受到人們的期待,但廣泛臨床實用為時尚早,康復訓練可最大限度的利用殘存的神經功能幫助恢復[1]。為了能使患者獲得較好的效果,我們采用皮格馬利翁效應加個體化強化分階段定目標系統訓練方法取得較好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2006-07～2009-08接受康復治療的外傷性脊髓損傷患者23例,除1例未進行手術外,均為椎管內減壓或椎管內固定術后患者。高處墜落傷9例,車禍致傷4例,石塊砸傷4例,煤礦井下砸傷3例,針灸刺傷1例,胸椎術后過度灌注2例。頸段4例,胸腰段19例。完全性截癱10例,不完全性截癱13例。全組病例均有小便潴留及不同程度大便障礙。2組均為男性,年齡20～53歲,平均38.6歲。

1.2 觀察方法 治療組13例,其中完全性截癱6例,不完全性截癱7例。在傳統脊髓損傷的康復治療基礎上,采用皮格馬利翁效應進行心理暗示,并根據康復評定制定目標分階段強化訓練。對照組10例,其中完全性截癱4例,不完全性截癱6例,采用傳統脊髓損傷的系統康復訓練方法。2組均以3個月為一療程。

1.3 具體措施 對照組接受常規系統康復訓練,分為軟癱期、硬癱期康復訓練,包括肌力訓練、肌肉與關節牽張、坐位訓練轉移訓練、步行訓練、輪椅訓練、防止并發癥、佩戴支具訓練等[2]。

治療組需針對患者受傷原因、經濟情況、傷前職業、家庭成員態度、主要社會關系、社會支持狀況(包括所在單位支持情況)進行全面調查,旨在針對患者所獲得的社會支持狀況,采用皮格馬利翁期待暗示效應,并根據康復評定結果制定出切實可行的目標,制定個體化分期分階段康復訓練計劃。軟癱期康復重點為:(1)肢體被動活動,關節保護和牽張訓練。(2)床上肌力加強訓練,對肌力3級以上包括3級采用主動訓練、抗阻肌力訓練,對肌力2級采用免負荷運動增加肌力,對肌力1～2級采用肌肉電刺激訓練、主動-輔助訓練,對肌力0級采用傳遞神經沖動訓練,臥位、坐位訓練時均要重視鍛煉肩胛帶肌,包括上肢支撐訓練、肱三頭肌和握力訓練。(3)床上體位變換訓練,坐位平衡訓練,床椅轉移訓練。(4)站立平衡及步行訓練,重心轉移和髖膝踝控制訓練,利用平衡杠練習站立和行走并逐漸過渡到利用助行器,支撐架等。痙攣期康復重點為:(1)被動關節活動訓練,持續性緩慢牽張以降低張力。(2)肌力加強訓練。(3)站立步行訓練,雙杠內站立、行走訓練。(4)墊上訓練:爬行訓練、手膝位負重及移動訓練。每10 d為一治療階段,每一個治療階段后都要進行療效評估,及時更改康復方案,促進病人康復。

1.4 療效判定標準 選擇以改良巴氏指數評定表(modified barthel index,MBI)評定標準[3]。MBI＞60分為良好,生活基本自理,MBI60～40分為中等,部分依賴,有功能障礙, MBI＜40分為差,大部分依賴或完全依賴。

1.5 統計學分析 采用卡方檢驗,t檢驗。

2 結果

2組MRI積分比較情況見表1、表2、表3。

表1 治療前后2組MBI積分比較 例(%)

表2 治療前后2組MBI平均積分比較

表3 2組M BI積分增加數值比較

通過回顧性調查對比及統計學分析,治療組日常生活活動能力明顯提高,84.6%達到生活基本自理,對照組60%達到生活基本自理。治療前2組的MBI積分差異無統計學意義(P＞0.05),而治療后2組的M BI積分差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組MBI積分增加數比值61.5%,而對照組僅有20%。治療組MBI積分增加比值明顯較對照組高,卡方值=3.96＞3.84,P＜0.05,2組差異有統計學意義。

3 討論

通過2組對外傷性脊髓損傷的康復訓練觀察,個體化強化分階段定目標系統康復,治療組療效明顯優于對照組,日常生活活動能力2組分別為84.6%、60%。2組MBI治療組平均77.31分,對照組平均60.5分,P＜0.05。其原因主要有:(1)皮格馬利翁效應在治療觀察中的應用。皮格馬利翁效應又稱為期待效應,遠古時候的塞浦路斯王子皮格馬利翁,他喜愛雕塑,一天,他成功塑造了一個美女形象,愛不釋手,每天以深情的眼光觀賞不止,看著看著美女“復活”了; 1963年及1968年美國羅森塔爾和福特兩位心理學家先后通過迷津試驗及小學生期望心理實驗,說明心理暗示對人或事物的影響[4]。我們利用皮格馬利翁效應要求康復治療師在對患者康復時每一個眼神、每一個動作、每一個手勢、每一個微笑等都要能給患者傳遞鼓勵信息,使患者心理上感到每天都在恢復進步中,患者的每一個微小的進步,都要得到及時的鼓勵和肯定,如:“你很棒”,“你做得這個動作很標準”,“不要急慢慢來”,“我明顯的感覺今天做的動作比昨天好得多”等等,經常用的手勢如伸出大拇指以示表揚、對患者進步報以真摯的微笑,對不正確的動作姿勢糾正,使每一位康復患者心里感應到他們是恢復最快的,動作做得最棒的。如患者馬某,男,40歲,礦井下被煤塊砸傷胸腰部致雙下肢癱瘓,大小便潴留,經胸腰椎固定術后2個月來我院,腰椎CT顯示:腰1椎體壓縮性骨折,后移壓迫脊髓,檢查:胸8平面完全性損傷。入院時情緒悲觀,對治療沒有信心,我們對其進行康復心理指導和護理,進入康復室時我們都以微笑迎接,訓練前告訴他每一個訓練對將來的作用和意義,訓練中一個微小的進步都要及時的進行鼓勵,并對其家屬進行康復宣教,共同支持患者康復,經過1周的康復,患者的情緒明顯好轉,能夠積極的配合我們的治療,每一個階段都能達到預先制定的目標,經過三個月的康復治療患者可借助長腿矯形器拐杖進行行走50 m以上,MBI=80。通過2組病例治療觀察,使我們體會到皮格馬利翁效應在康復訓練中的積極作用和心理護理的重要性[5-6]。社會和家庭的支持度對康復有促進作用[8]。(2)個體化強化分階段定目標突出重點,患者參與目標制定有利于調動患者康復積極性。按照不同期不同目標給患者制定出個體化系統化的治療方案,制定近期目標、中期目標、遠期目標,使患者能夠更好的配合我們進行康復治療,每一個階段安排均由康復治療師和患者共同制定,患者達到了一個階段的康復要求后,進入下一個階段。如患者趙某,男,53歲,高處墜落胸腰椎骨折雙下肢軟癱伴大小便潴留,行胸腰椎固定術2個月入院。CT顯示:胸12腰1椎骨骨折,脊髓壓迫。檢查:腰1平面以下不完全性損傷,ASIA分級:C級。雙下肢肌力,右側屈髖2級,左側屈髖1級,伸髖均為0級,膝關節屈伸及踝關節背伸趾屈均為0級,根據患者的肌張力低我們對此患者制定的近期目標為上肢肌力及下肢殘存肌肌力增強,中期目標為坐位平衡床椅轉移,站立平衡能力提高,遠期目標為:步行訓練,日常生活能力改善。前兩個目標的制定為后者做準備,使患者明確不同階段的努力方向,提高患者的主觀能動性。趙某經過3個月康復后患者可利用短腿矯形器扶拐步行80米以上,MBI=85。再如患者閆某,男,37歲,進行性四肢無力加重3個月,截癱40余天,脊椎MRI顯示:頸3-4、4-5椎間盤突出,相應部位椎管狹窄,下頸段、上胸段脊椎側彎畸形,在北京某醫院行頸椎后路雙開門術及頸椎前路間盤摘除融合內固定術后,出院診斷為陳舊性頸脊髓損傷、頸椎管狹窄癥、頸椎病(混合型)、胸椎管狹窄病、頸胸椎側彎前突畸形,出院后半個月來我院康復,檢查:頸5平面以下不完全性損傷,ASIA分級:D級,右側伸肘肌肌力0級、屈肘3級、伸屈腕關節0級、握力0級,左肘屈伸3級、右手畸形,雙下肢肌力3級,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力改良Ashw orth評定3級,我們采取的康復方案為:(1)對下肢關節加強牽張訓練以降低下肢肌張力,此訓練貫穿康復的整個過程。(2)四肢肌力訓練。(3)坐位平衡、跪位平衡訓練。(4)床椅轉移、體位變換訓練。(5)墊上訓練。(6)步行訓練。在康復過程中將其訓練分為不同的四個階段,每個階段訓練重點不同,第一個階段重點為增強肌力、降低下肢肌張力,第二個階段重點為平衡訓練,第三個階段為坐站體位變換、手膝位負重移行訓練,第四個階段為步行訓練,經過3個月的康復訓練,可以扶拐進行步行, MBI=90,生活基本自理。

綜合上述,我們認為皮哥馬利翁效應加個體化強化分階段定目標系統性康復訓練對提高脊髓損傷后的康復訓練的療效有重要價值。

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