不同路徑全腦血管造影的護理觀察

肖愛萍

河南洛陽洛軸醫院 洛陽 471039

2007-01～2008-12,我院經股動脈、肱動脈、橈動脈3種路徑開展全腦血管造影術(DSA),現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-01～2008-12需行DSA的腦卒中患者82例,男40例,女42例,年齡27～76歲。入選患者均符合第4屆腦血管病會議制訂的診斷標準,其中經股動脈行DSA 36例,經肱動脈行DSA 21例,經橈動脈行DSA 25例。

1.2 方法 所有患者術中取仰臥位,經股動脈路徑時選擇腹股溝韌帶下方1.5～3.0 cm處為穿刺點,經肱動脈路徑時患者右上肢外展50°～60°,選擇術側上肢屈側肘關節橫紋下0.5～1.0 cm肱動脈搏動最強處為穿刺點,經橈動脈路徑時患者術側上肢自然外伸、伸展,與身體成45°,由托架托住,選擇橈動脈搏動最強、走行最直處為穿刺點(一般在腕橫紋下2～3 cm)。路徑選擇后,取2%利多卡因局部浸潤麻醉,選擇合適的穿刺針與動脈鞘,穿刺成功后,側孔回吸,注入肝素2000 IU,(橈動脈路徑時給予200 μ g硝酸甘油預防痙攣),引入導絲、導管,選入靶動脈,連接三連三通,回吸至見回血。觀察動脈壓力及波形,注射造影劑進行造影[1]。

2 結果

3種DSA術式患者術后并發癥的發生情況比較,見表

1。

表1 3種DSA術式患者術后并發癥發生情況 (例)

3 護理

3.1 經股動脈造影 術畢穿刺點壓迫止血15～20 min,并加壓包扎,沙袋壓迫,送入病房。嚴密觀察生命體征、病情變化、造影劑反應等,鼓勵患者多飲水,以加速造影劑排泄,穿刺部位加壓包扎24 h,沙袋壓迫6～8 h,絕對臥床,穿刺側下肢伸直制動24 h,注意觀察穿刺部位有無滲血或血腫形成,保持穿刺局部敷料干燥,遵醫囑應用抗生素,監測體溫變化,預防感染發生。

3.2 經橈動脈造影 拔出鞘管后壓迫3～5 min,用繃帶包扎。護士應觀察患者患側上肢橈動脈的搏動及皮膚顏色、溫度,若手背輕度水腫應抬高患肢,松解綁帶(術后4 h以內),4 h后拆除繃帶,以利靜脈回流。動態觀察穿刺部位有無疼痛、出血、滲血。觀察尺動脈搏動及右手血液循環情況及皮膚色澤、溫度。如患者手指發麻或發紺,說明包扎過緊,可適當放松繃帶。當有滲血時,說明包扎過松,需加壓包扎。多注意觀察患者肢體色澤、指溫,毛細血管回充盈實驗及指腹張力等[2]。

3.3 經肱動脈造影 經肱動脈行DSA術前應測量雙上肢血壓,如收縮壓相差20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時應提示醫生以選擇有利的穿刺側肢體。術后應密切觀察血壓、心率,注意觀察術側橈動脈搏動情況,比較手術前后橈動脈搏動的強度,傾聽患者主訴,詢問患者有無術側拇指、食指感覺和運動障礙,密切觀察手指皮膚顏色、溫度。術后為防止穿刺處因肘部彎曲而出現血腫,可用夾板固定,以防止并發癥的出現。

4 討論

4.1 3種路徑的血管解剖基礎 肱動脈延續腋動脈,沿肱二頭肌的內側下降,至肘窩深部,位置覺表淺,能觸及搏動。其管徑僅為股動脈的1/2左右,而且不容易固定,故穿刺難度較高[3]。橈動脈是肱動脈的直接延續,前臂和手掌為橈動脈和尺動脈雙重供血,即橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓之間相互吻合交通形成豐富的側支循環,前臂和手掌也不易發生缺血。橈動脈附近無重要的神經血管不易發生神經血管損傷,股動脈為下肢的唯一供血動脈,由于股動脈無側支循環,阻塞或栓塞導致的后果是血液供應差,嚴重者會導致截肢。

4.2 3種路徑DSA術中比較 經股動脈路徑行腦血管造影,因血管粗大,容易定位,穿刺容易成功已被臨床廣泛采用。但操作過程中穿刺點的選擇、進鞘管的方法及壓迫止血較關鍵,易發生并發癥。如穿刺點過高易造成腹膜后血腫,過低則易造成動靜脈瘺。進動脈鞘管時應旋轉進鞘,否則易造成動脈內膜損傷。此種路徑壓迫止血要徹底,以避免形成假性動脈瘤等。橈動脈部位表淺,周圍無重要的血管、神經伴行,對動脈造成的損傷小,術后易于止血,穿刺時動作要穩準,以避免反復穿刺造成橈動脈痙攣。進導絲導管時應在透視引導下,避免造成小血管及動脈內壁損傷。由于肱動脈較小,應選取型號合適的穿刺針及導管,以減少對血管內膜的損傷,避免影響遠端肢體的血液循環。此外,由于肱動脈行走在正中神經的尺側,正中神經在其行程的中1/3前方通過,因此應盡量避開該區穿刺,以免損傷神經。

4.3 3種路徑DSA后不同并發癥比較 股動脈路徑操作方便,但術中操作及術后處理不當會出現嚴重并發癥,如局部血腫、股動靜脈瘺、股動靜脈血栓形成、股動脈夾層動脈瘤、股動脈假性動脈瘤等。橈動脈路徑穿刺難度大,血管易出現痙攣,術中及術后易出現出血、血腫形成、動脈炎、動脈內膜損傷、動脈夾層、動脈穿孔、動脈閉塞等并發癥。本組出現水腫1例,考慮為靜脈回流受影響所致,經減壓及解除包扎后緩解。

4.4 3種路徑DSA后共同并發癥 (1)低血壓及心率減慢。由于頸動脈竇受壓、股動脈壓迫止血,頸動脈竇沖動抑制交感神經元并降低外周血管的交感神經興奮性,導致全身血壓下降;頸動脈竇壓力感受器受到刺激也可能增加迷走神經張力,造成心動過緩[4]。術后低血壓可能是由于造影劑擴張外周血管和抑制心肌收縮共同作用所致,此時患者常伴惡心、嘔吐,及時補液效果較好。(2)過度灌注綜合征。它是DSA后常見且嚴重的并發癥之一,常表現為頭痛、局部性和(或)全身性震顫,嚴重者可出現治療側腦出血[5]。故在工作中應嚴密觀察相應癥狀、先兆表現等,可給予心電監護、監測血壓變化,將平均動脈壓控制在基礎血壓水平之下10%～20%。 (3)急性腦梗死。術后腦梗死常因栓子脫落,栓塞致支架內血栓形成而造成,嚴密觀察患者的神志、瞳孔、言語及肢體活動等情況,加強巡視,及早發現及時處理,為溶栓治療贏得時機。(4)腦血管痙攣。頸動脈分叉上方的頸內動脈對機械性刺激非常敏感,在介入治療中,當頸動脈極度迂曲的情況下,支架遠端對血管彎曲處的刺激常導致血管痙攣,帶來嚴重后果[6]。護理中應密切觀察患者的神志,詢問有無頭痛、頭暈等癥狀,以利于判斷腦血管痙攣是否存在,積極做好準備。(5)造影劑腎病。造影劑在藥物中毒所致的腎功能不全僅次于氨基糖甙類抗生素,通常以血肌酐升高≥20%～50%為標準,可引起血尿、蛋白尿、少尿等情況[7]。因此在術后要指導患者多飲水,遵醫補液治療,以利造影劑從腎臟排泄。

[1] 趙曉東,程提龍.經股動脈及橈動脈途徑行冠狀動脈造影術的效果比較[J].吉林醫學,2005,26(6):624.

[2] 劉桂芝,鄭效云,單信芝.經橈動脈冠狀動脈介入治療的觀察與護理[J].齊魯醫學雜志,2005,11(5):447-448.

[3] 廖政賢,曾國斌,鄭德中.經皮肱動脈穿刺插管在介入治療中的應用[J].實用醫技雜志,2005,12(9):2 534-2 535.

[4] 武劍,丁巖,成曉昆,等.頸內動脈血管成形術和支架置入術低血壓3例報告[J].國外醫學?腦血管疾病分冊,2000,8(3): 189-190.

[5] 李艷紅,姜衛劍.頸內動脈狹窄血管重建術后過度灌注綜合癥[J].國家外科學?腦血管疾病分冊,2004,12(5):330-333.

[6] 陸曉紅,來清,周小娟.頸動脈支架植入術后并發癥的預防和護理[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(6):127-128.

[7] 李炎.造影劑腎病防治的進展[J].河北醫學,2003,25(2):83-84.