基于PBL的“五段遞進式臨床實訓教學體系”的構建

王慧生，張志國，周桂桐，于 越

·教育質量與改革·

基于PBL的“五段遞進式臨床實訓教學體系”的構建

王慧生，張志國，周桂桐，于 越

五段遞進；中醫臨床實訓；問題式教學法

隨著中醫高等教育規模的不斷增大，規模與質量、規模與教學資源的矛盾日益凸顯，“中醫思維弱化、臨床能力下降”已經成為困擾中醫高等教育的共性問題。為解決這一問題，中國大多數中醫院校均開展了形式各異的臨床技能實訓，為學生搭建起了通向臨床實踐的橋梁。筆者在總結7年來實施中醫臨床技能實訓經驗的基礎上，結合中醫人才培養規律和中醫知識特點，在中醫學專業7年制學生中，實施融入問題導向式學習（PBL）的五段遞進式臨床實訓教學，現介紹如下。

1 背景與思路

1.1 設計背景 經過50多年的不懈努力，中醫高等教育取得了令人矚目的成就：形成了結構較為完整的高等教育體系，初步構建了以社會需求為導向、具有特色的人才培養模式。2000年以來，高等中醫教育進入了快速發展時期，伴隨教育規模的不斷擴大以及醫療環境的變化，高等中醫教育規模與質量如何協調發展、辦學特色如何突出等問題越來越受到世人關注；高等中醫教育臨床實踐教學資源不足、患者不愿配合學生臨床實習、理論知識與臨床實踐不能有效銜接等問題，直接影響著中醫人才的培養質量。強化學生中醫思維、提高學生臨床實踐能力，對于中醫高等教育至關重要且迫在眉睫。

1.2 課程沿革 天津中醫藥大學的臨床技能實訓，

在實施“五段遞進式臨床技能實訓”之前主要經歷了3個階段。

1.2.1 單一的理論課內訓練 這種訓練方式被醫學類院校沿用了很久，即一些臨床基礎課程中含有一定學時的訓練內容，在教師指導下學生進行操作練習，如中醫診斷學、診斷學基礎、針灸學、推拿學基礎、中醫傷科學等。然因學時有限、訓練內容缺乏課程間的有機聯系，造成學生對應該掌握的內容不夠熟練，臨床實習時不能得心應手，難以進入實習醫生角色。

1.2.2 強化訓練，獨立設課 針對理論課程內開設實訓內容存在的問題，學校于2003年開始進行實踐教學改革與實訓課程設計工作，由教務處牽頭組織校督導組及相關專家對醫學類專業教學計劃進行論證和修訂，以期改變和提高學生的臨床動手能力。經過近1年時間的反復論證，學校決定在保留原有理論課程內基本技能實訓的基礎上，為中醫學、針灸推拿學專業單獨設置實訓課程，列入必修課程板塊，學時90學時，在畢業時前集中開設。課程目標定位為集中、強化訓練學生的臨床基本技能，為畢業實習夯實專業基本功。

1.2.3 思維、技能、素養三位一體，突出臨床綜合能力訓練 2007年，根據《中國·中醫學本科教育標準》“本科中醫學專業畢業生應具備較高的人文素養，較扎實的中醫基礎理論與基本知識；具有較強的實踐能力、中醫傳承能力和中醫思維能力；具有較強的創新精神；具有良好的交流、適應能力和職業道德”的要求，學校在總結前期實訓教學運行經驗的基礎上，提出了“強化中醫思維、提高臨床能力，中醫思維、臨床技能、職業素養三位一體”的教學理念，并制訂了“有序銜接前期課程與后期實習，搭建理論知識轉化為臨床能力的橋梁，提高實踐教學質量，有效解決中醫思維弱化、實踐能力下降”的實訓課程教學目標，集中訓練學時仍為90學時，在畢業實習前進行。此課程在5年制中醫學專業、針灸推拿學專業、中西醫臨床醫學專業實施3年來，受到了學生的歡迎和實習醫院的好評，但豐富的訓練內容也暴露了90學時訓練時間的不足，若增加學時會給第8學期開設的其他課程帶來極大的運行困難，由此促使我們進行更加深層次的實踐教學改革，探索一種更加符合中醫人才培養規律和認知規律的實踐教學模式。經過廣泛調研、論證，結合本校本碩連讀7年制中醫學專業實施完全學分制之契機，設計了如下改革思路。

1.3 設計思路

1.3.1 總結多年來我校臨床實訓教學的成功經驗以本碩連讀7年制中醫學專業為試點開拓新型臨床實訓教學模式，并從2009級7年制中醫學專業開始運行。

1.3.2 增加訓練課程 在保留理論課內實訓內容和原有學時的基礎上，進一步增加臨床技能集中訓練課程學時數。

1.3.3 綜合技術能訓練 為便于學生及時將所學知識融會貫通，將臨床實習前進行的“一段集中式”強化綜合技能訓練改革為“分段集中式”綜合技能訓練。

1.3.4 以PBL教學為主線 從認知規律出發，采取橫向綜合已學知識、逐步遞進知識深度和廣度的方法，設計五段臨床技能實訓內容。

2 體系框架

2.1“五段式”安排，縱貫學習全過程 在第3、5、7、9、10 學期分別安排 18、36、36、36、54 學時的臨床技能訓練課程，總計180學時，五段訓練為5門獨立設置的必修課程，形式上分別獨立，內容上相互聯系。目的使學生不間斷地接受臨床技能練習，不斷印證、消化、綜合各階段理論知識，使臨床技能綜合訓練貫穿學習全過程。

2.2“遞進式”內容，綜合課程知識 在訓練的內容設計上，強調將本階段知識的綜合性與前一階段知識的連續性相結合，避免成為課內實訓內容的翻版。如第1段18學時的實訓內容，是將第1、2學期所學過的中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學3門課程的知識內容綜合、提煉，形成第1階段實訓內容；第2階段實訓，是將第3、4學期所學的方劑學、針灸學、中醫內科學、中醫外科學、診斷學基礎等課程知識綜合，同時有機聯系第1階段相關知識，形成第2階段實訓內容；以此類推。第5段實訓因面臨走向臨床實習，故安排54學時總結性訓練，對前幾段內容進行梳理和歸納，以求訓練的完整和系統性。五段臨床技能訓練的內容突出了不同課程知識的融合和知識深度的遞進，從認知角度分析更有利于學生對醫學知識的掌握和運用。

2.3“PBL”方法，構架臨床橋梁 采取什么樣的方法進行實訓才能更加貼近臨床實際，更加符合臨床實踐需要，這是我們一直思考的問題。五段遞進式臨床技能實訓中采用了以臨床常見癥狀和中醫證候為教學切入點、橫向聯系課程知識、有機融合中西內容的方法來制定臨床實訓大綱，以PBL開展教學活動，充分調動培養學生主動思維和自主學習的能力。

2.4 思維、技能、素養三位一體，提高學生綜合能力為適應社會對醫學教育發展的需要，筆者將“中醫思維、臨床技能、職業素養三位一體”的臨床技能實訓理念貫穿五段實訓課程始終，利用生命意義展室、臨床接診訓練等手段，培養學生敬畏生命、尊重患者、注重禮儀等職業素養，全面提高學生的臨床綜合能力。

2.5 評價與考核，保證實訓教學效果 每段訓練課程均設有嚴格的考核評價環節，并實行“合格準入”制度，即任何一段實訓考核不合格，均不能進入臨床實習。考核評價方式包括：學生自主評價（接診實時小組評價、錄像回放自我評價、錄像回放相互評價）、問診技能、舌脈體格檢查能力、儀表風度、歸納解釋、交流技能、教師考核、多站式臨床技能考核等。

3 小結

中醫臨床技能實踐訓練是強化學生中醫臨床思維、提高臨床動手能力的有效途徑，特別是在目前中醫高等教育臨床實踐資源相對不足的情況下，更具實施與推廣價值。將實訓課程進入教學計劃并做為必修課獨立設置，是對理論課程內基本技能實訓的補充和提高，此舉不僅提升了學生和教師對臨床技能訓練的重視程度，更于創新、完善中醫課程體系上意義重大。僅涉及醫學臨床技能的實踐訓練已不能適應“生物—心理—社會醫學模式”發展的需要，將醫學人文精神培養、專業技能操作、臨床綜合能力訓練融為一體的訓練模式，更有利于學生臨床綜合能力的培養和提高。融入PBL的“五段遞進式臨床實訓教學體系”，保證了學生在校期間臨床技能訓練的連續性、訓練內容的綜合性和訓練結果的實效性，為學生搭建了一座由理論通向臨床的堅實橋梁，待該體系在7年制運行成熟，筆者擬在5年制中醫學類各專業落實實施。

G640

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1673－9043（2010）04－0210-02

2010-10-11）

300193 天津中醫藥大學

王慧生（1964-），男，研究員，主要從事教學管理和教育教學改革研究工作。