一例妊娠合并重度肺動脈高壓行剖宮產術后的護理

馬 潔 王 瑩

(天津市第一中心醫院,天津 300192)

妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的重要原因,妊娠合并肺動脈高壓尤其是重度肺動脈高壓,右心導管測定肺動脈收縮壓≥90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或肺動脈平均壓≥60 mmHg,如采用彩色超聲心動圖估測肺動脈壓≥80 mm-Hg為妊娠的禁忌證,嚴重威脅母兒生命安全。沒有出處本例患者是由于先天性室間隔缺損(缺損面積為1.2 cm2)造成的繼發性的肺動脈高壓,室間隔缺損較大,右向左分流為主,患者于孕35周經剖宮產終止妊娠,產后出現Ⅰ型呼吸衰竭、心功能衰竭,經給予氧療、藥物降低肺動脈壓、控制心衰癥狀、給予良好的心理護理、減少機體耗氧量、控制感染等治療及護理措施,經監護室治療5天、恢復治療期13天后癥狀好轉出院。

1 病例簡介

患者女性,25歲。于2008年8月22日入我院產科,主因孕1產0孕34周,入院前2個月無明顯誘因出現口唇發紺,入院前1周自覺憋氣,吸氧后好轉,夜間側臥位,曾在外院超聲心動示室間隔缺損,室水平雙向分流,肺動脈壓84mmHg,三尖瓣反流。入院后患者口脣紫紺,杵狀指,心率100次/分,Bp 120/80 mmHg,胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期吹風樣雜音,雙下肢水腫(-)。產科檢查：胎心140次/分,胎兒相當于孕28周大小。入院診斷：妊娠合并先天性心臟病,肺動脈高壓,心功能1級,胎兒生長受限。患者既往無活動后氣促、無口唇發紺等不適主訴。患者于入院后1周出現心慌憋氣加重,不能平臥,HR 120～130次/分,Bp 160～170/80～90 mmHg,考慮繼續妊娠會出現心功能變化,即在硬膜外麻醉下行剖宮產術,術中見羊水Ⅰ度污染,娩出一男活嬰,重量1 400 g,術后轉入ICU監護治療,轉入時患者意識清楚,應答準確,口唇發紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,HR 94次/分R 26次/分 Bp 133/61 mmHg,手術橫切口敷料覆蓋,陰道出血量約 30 mL。動脈血氣分析示：PH 7.416,Pco226.9 mmHg,Po250.9mmHg,SaO285.4%,血常規Hgb 116 g/L。術后第2日出現憋喘、心慌、不能平臥等心衰的癥狀,經積極的搶救治療于術后5日病情平穩轉入ICU過渡病房,經治療13天好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于患者產后入住監護室有心慌、不能平臥、呼吸窘迫等癥狀自感病情危重,產后無家屬陪伴且不能見到新生嬰兒,導致緊張焦慮情緒,致使心率增快,血壓升高,從而導致心肌耗氧量增加及肺動脈壓升高使病情惡化,護士對其進行相關疾病知識宣教,使患者了解該病的注意事項,增加對自己病情的認知程度。并主動關心詢問患者的感受、耐心傾聽患者的訴說并及時給予心理疏導,講解限制活動、面罩大流量吸氧的必要性并保證體位舒適,及時了解患者有無不適并給予處理。患者在住院期間因母嬰分離,曾多次向家屬及醫護人員了解新生兒的情況,主管護士主動向患者介紹嬰兒的生活、治療情況,保持患者情緒穩定,能積極主動配合治療護理。

2.2 密切觀察心功能的變化 患者產后腹壓下降大量血液從子宮進入體循環,體循環血容量增加,使心臟負擔加重,密切觀察心電圖、心率的變化及心衰的癥狀,并嚴格記錄24 h出入量,每4 h總結1次,根據尿量給予口入量及補液量,同時補液時嚴格控制輸液的速度,采用輸液泵控制輸液,將輸液速度控制在＜100 mL/h,以防心衰的發生。術后給予腹部加壓包扎24 h,減少血液迅速流入體循環,減輕心臟的負擔。患者在術后第2日出現心慌、憋喘明顯、煩躁、HR 132次/分、SaO2下降至61%,立即給予半坐位,靜脈注射NS 20 mL+西地蘭0.2 mg及托拉塞米20 mg,面罩高流量吸氧,限制活動并給予心理安慰,約 20 min后 HR降至 95次/分,SaO2上升至82%,憋喘癥狀緩解。

2.3 氧療的護理 轉入ICU后患者動脈血氣分析示PO250.9 mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭,給予持續面罩吸氧10 L/min,PO2可維持在75～89 mmHg之間,但由于吸氧流量大,易導致鼻腔及口腔干燥,護理中注意吸氧濕化及口腔護理,增加患者的舒適感。為避免飲水及進食時吸氧面罩摘下影響氧療,給予留置胃管鼻飼水及營養液,確保氧療的效果。

2.4 藥物應用的護理

2.4.1 血管擴張藥物應用的護理 為降低肺動脈壓力,采用微量注射泵持續靜脈注射硝酸甘油(20 ug/h?kg),由于輸注速度緩慢,藥物的外滲及輸液導管的堵塞不易發現,輸液中護士加強巡視,并能正確處理報警原因,及時發現留置針的堵塞及泵前管打折等現象。同時選擇合適的血管,防止藥液外滲,確保準確的輸注速度,用藥期間注意觀察血壓變化,防止發生低血壓。

2.4.2 抗凝藥物應用的護理 患者肺動脈壓顯著升高,活動耐力下降,活動減少以及右房壓增高和低心輸出量導致體、肺循環血流緩慢,靜脈血流瘀滯,均增加了靜脈血栓的形成風險。該患者術后2日無明顯出血,應用低分子肝素鈉(克賽)4000IU皮下注射,每日1次。采用的注射方法〔1〕：消毒腹壁局部皮膚后,用一次性預裝藥液注射器直接注射(勿將注射器內微量氣泡排出),針頭應垂直刺入皮膚。整個注射過程中,護士用拇指和示指將患者腹壁皮膚捏起,并將針頭全部扎入皮膚皺褶內,保證深部皮下注射,注射完畢用棉簽按壓穿刺處3 min,力度以皮膚下陷1 cm為準。用藥期間密切觀察陰道惡露情況及有無消化道出血,患者術后3日內陰道出血量約為120～180 mL/d,術后第4天轉為漿液性惡露,用藥期間無消化道出血。

2.4.3 應用利尿劑的護理 為消除體內的水鈉潴留,減輕心臟前后負荷,減輕肺淤血,降低肺動脈壓力,在ICU治療期間間斷給予靜脈注射速尿及托拉塞米利尿治療,給予利尿劑時注意監測每小時尿量以及電解質變化。嚴格準確記錄24 h出入量。

2.5 減少機體耗氧量的護理 轉入ICU前患者處于低氧狀態(PO238.0～63.2 mmHg),低氧可促使病情惡化,因此減少患者的耗氧是護理工作的重點。囑患者絕對臥床休息,保持床單位整齊,給予舒適體位,協助翻身、拍背及各項生活護理。保持病室內安靜、光線適宜、溫濕度適宜、空氣新鮮;應用鼻飼的喂養方式,為患者提供足夠的能量,保持大便通暢,便前給予開塞露等緩瀉劑,以防用力排便增加心臟的負擔;術后24 h內為減少傷口的疼痛感,應用微量注射泵以30 ug/h的速度緩慢靜脈注射芬太尼止痛治療。

2.6 預防感染 保持室內空氣新鮮,每日通風兩次,通風時注意遮擋患者。每日用500 mg/L有效氯擦拭物體表面及拖地。每日用0.05%碘伏會陰沖洗兩次,防止泌尿系及產褥感染。用氨溴索霧化液每日4次霧化吸入,稀釋痰液,促進痰液的排出,防止呼吸道感染。同時預防性應用抗生素。

3 體會

妊娠合并肺動脈高壓行剖宮產術后,穩定呼吸及心臟功能是治療和護理的關鍵。本例患者術后出現Ⅰ型呼吸衰竭,術后第2日出現心功能衰竭。及時有效給予氧療,改善機體氧合;密切動態觀察病情的變化,尤其是心功能的變化,有利于準確指導臨床用藥;創造舒適環境,以降低機體耗氧量為工作重點;準確輸注各種治療藥物;在工作的同時關注患者的心理變化,對其進行交流溝通,穩定情緒,增強戰勝疾病的信心。患者經過我們的精心治療和護理于術后18天好轉出院

〔1〕開月梅,石蘭萍,劉顏.規律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].護理學雜志.2004,19(9)：3-4

(2009-07-20收稿,2009-11-20修回)