肝左葉血管瘤誤診為外傷性肝破裂肝包膜下血腫1例

丁連發 ，楊清濤 ，洪燕敏 ，李小廷 ，井連平

（1.天津醫科大學法醫學教研室，天津 300070；2.天津市公安局東麗分局）

在法醫臨床實際工作中肝外傷包膜下血腫案例并不少見，根據CT等常可以做出判斷，但肝血管瘤等病變與肝外傷包膜下出血具有相似的影像學表現，給診斷和鑒別診斷帶來了困難。現將肝左葉血管瘤誤診為外傷性肝破裂肝包膜下血腫1例報道如下。

1 案例資料

某女，38歲，2002年5月2日被人打傷后到某醫院就診。患者除額部右側皮下血腫、雙眼眶周鈍挫傷、顏面和頸部皮膚擦傷外，還有上腹壁挫傷。查體：右上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（+）。彩色多普勒提示：肝左葉實性腫物。B型超聲波檢查結果：肝臟左葉內可見一8.0 cm×4.9 cm低回聲區，不均勻，邊界規則，內緣包膜不完整，外緣向肝外凸出。CT顯示：肝左葉包膜下積液，小網膜囊積液。該醫院結合患者外傷史，診斷為肝破裂，肝包膜下血腫，但未行手術治療。在患者進行法醫損傷檢驗鑒定時，臨床檢驗法醫閱CT片后，對臨床診斷結論提出異議，要求傷者行強化CT檢查。檢查結果顯示：CT平掃見肝左葉外側有一不規則低密度病灶，密度均勻，邊緣清楚，呈分葉狀，大小約5.0 cm×8.7 cm，病灶向內下方突出于肝外。增強掃描：上述肝左葉病灶于動脈期呈邊緣性結節狀明顯強化，于門靜脈期病灶強化范圍進一步擴大，強化程度均明顯高于正常肝實質，于肝實質期病灶強化范圍進一步擴大，密度趨向均勻，但密度峰值仍稍高于肝實質。最后診斷為肝左葉巨大血管瘤。

2 討論

肝血管瘤大小各異，大者直徑可達10 cm以上，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面[1]。腫瘤被覆結締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內皮細胞。一般無臨床癥狀，達到一定大時出現腹部腫塊、肝區脹痛等不適。增強CT是診斷肝血管瘤的有效方法，即肝血管瘤有特征性CT表現，平掃時表現為類圓形低密度占位性病變，密度比較均勻，與周圍肝實質界限清楚。增強掃描，其動態變化表現出其特征性：注射造影劑后即刻掃描，見腫瘤邊緣呈現環狀增強現象，其密度明顯高于周圍肝實質密度，持續時間可達2min以上。增強延遲掃描見其向中心擴散，約5~10min，中心部完全被填充，此時腫瘤與周圍肝組織變為等密度。肝包膜下血腫，即肝實質表面因外傷破裂，但因包膜完整，血液聚集在肝包膜與肝表面之間[2]。CT檢查也有很高的診斷價值。首先它為新月形或雙凸透鏡形的低密度影像，邊界清楚，相應部位的肝實質受壓變平。應該引起注意的是，增強掃描后不出現強化現象。肝血管瘤與肝包膜下血腫，雖然二者發生的位置都位于肝包膜下，CT平片都表現為低密度、占位性病變，但因病理基礎不同，其形狀，特別是在行增強CT檢查時就會有不同的表現。

本案例中傷者外傷后行B超及CT檢查，在未進行強化CT檢查的情況下，就將外傷和CT檢查中的影像學改變機械地結合在一起，因此造成誤診。在法醫鑒定實踐中，外傷性肝包膜下血腫可以定為重傷，屬刑事案件。而本案例在除外肝包膜下血腫后，根據傷者皮下血腫、皮膚擦傷，只能定為輕微傷，屬治安案件。從本案例我們可以看到，臨床檢驗法醫要具有高度的責任心，同時應具有一定的醫學影像學知識。在臨床診斷為肝包膜下血腫案例中，應以強化CT作為其診斷、鑒別診斷和損傷鑒定的依據，避免鑒定失誤。

[1]崔春吉.肝海綿狀血管瘤的診斷與治療 [J].現代中西醫結合雜志,2008,17(7):1122

[2]顧曉東,何振平,馬寬生.肝包膜下血腫的診斷和治療 [J].第三軍醫大學學報,1999,21(1):68