冠心病心功能不全急癥非體外循環冠脈旁路移植術二例

楊東艷 郭志剛 宋靜華 李軍山 陳慶良 簡鍇陶 劉建實

心血管疾病是老年患者死亡的主要原因，除傳統內科藥物和介入治療外，需要緊急開通狹窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血，避免發生急性冠心病事件[1]。我科于2008年10月收治的2例冠心病合并心功能不全患者，入院后頻發心絞痛，藥物治療無效的情況下急癥行非體外循環冠脈旁路移植術，結果報告如下。

1 病例報告

例1女，62歲。體質量55 kg，主因胸悶、憋氣6年余，加重伴心前區疼痛1周，于2008年10月22日入院。入院診斷：冠心病、急性心內膜下心肌梗死、心功能不全、陳舊腦梗死、原發性高血壓3級。超聲心動圖：左心室舒張末內徑57 cm，左室射血分數0.45，肺動脈收縮壓40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。床旁胸片：肺淤血改變，雙側少量胸腔積液。心電圖：心肌缺血改變。冠脈造影：左主干95%狹窄，右冠狀動脈95%狹窄。血漿B型鈉尿肽（BNP）水平1 760 ng/L，入院后予以擴冠抗凝治療，仍頻發心絞痛，于10月24日急癥行冠脈旁路移植術。手術在全身麻醉下，經胸骨正中切口,制備大隱靜脈，使用全量肝素化后、體外循環濕備，通過調整心臟深吊線兩端的高低,顯露各冠狀動脈分支。常規放置冠狀動脈內分流栓,在心臟固定器輔助下完成遠端吻合,近端在側壁鉗下完成吻合，旁路移植的靶血管分別為前降支、后降支和鈍緣支，術后13 d出院，心絞痛消失，近期效果良好。

例2女，71歲。體質量60 kg，主因間斷心前區疼痛1個月余，加重7 d，于2008年11月11日入院。入院診斷：冠心病、心功能不全、陳舊性腦梗死、原發性高血壓2級、糖尿病。超聲心動圖：左心室舒張末內徑46 cm，左室射血分數0.35，肺動脈收縮壓35 mm Hg。床旁胸片：肺淤血改變。心電圖：心肌缺血改變。冠脈造影：前降支99%狹窄，回旋支95%狹窄，右冠狀動脈90%狹窄。血漿B型鈉尿肽水平1 040 ng/L。手術旁路移植2支，方法同例1，術中應用主動脈內氣囊反搏（IABP），術后47 h停用IABP，術后患者心絞痛消失，順利出院，近期效果良好。

2 討論

反復的心絞痛發作及心肌缺血后的頓抑可以造成左心功能不可逆的損傷[2]，因此，心肌再血管化可以通過血流的再通恢復左心功能。文獻報道，對于存在心功能不全而無心絞痛的冠心病患者，手術病死率高達15%～20%[2]。BNP是獨立衡量心功能狀態的重要指標，是除了左室射血分數和肺毛細血管楔壓以外的，衡量慢性心功能不全最好的指標[3]。本研究2例患者術前左心室射血分數均小于0.50，而BNP水平均超出正常（100 ng/L）10倍以上。慢性左心功能不全的患者如果存在休眠心肌，就存在恢復左心室功能的潛力，目前存活心肌檢查越來越普遍地用于預測再血管化的效果。本組2例患者未做心肌存活數量的檢查，2例患者冠脈造影檢查雖然狹窄很嚴重，但血管沒有完全閉塞，同時反復發作的心絞痛對于強化的藥物治療仍有反應，也說明積極再血管化可以消除心絞痛，以避免左心功能進一步惡化。術前射血分數小于0.40的存在休眠心肌的患者冠脈旁路移植術后幾個月復查左心功能會有明顯的改善或恢復正常[4]。

目前的研究表明，對于冠心病合并心力衰竭的治療，冠脈旁路移植術優于經皮冠脈介入治療（PCI）[5]。在選擇冠脈旁路移植時，需考慮左室射血分數、心衰的嚴重程度、存活心肌的數量等若干因素。同時，對于血流動力學不穩定的患者，可以應用機械輔助裝置，另外，根據需要，對部分患者實施二尖瓣成形術、左心室成形術、房顫消融術。本組2例均為女性，且術前合并癥較多，屬于高危患者，其手術風險遠大于普通冠心病患者。非體外循環冠脈旁路移植術相對于體外循環冠脈旁路移植更安全地應用于高危患者，特別是女患者其早期死亡率和病死率均明顯降低，而10年生存率二者差別無統計學意義[6]。盡管如此，對于心功能不全患者實施非體外循環旁路移植，手術技術要求很高，本組2例患者采用全量肝素化，體外循環濕備。如果術中出現室顫或血壓不能維持，應果斷轉為體外循環輔助下并不阻斷心肌循環的方法繼續手術，同時合理應用改良超濾和平衡超濾技術，減少術后炎性反應，避免多臟器衰竭的發生。另外積極應用IABP機械輔助措施。麻醉誘導期應盡可能地保持患者平穩,做好各種監測,積極應用有創檢測手段,如肺動脈漂浮導管,檢測心臟指數（CI）、肺血管阻力（PVR）等客觀指標,為圍術期治療提供依據,盡可能地保持患者血流動力學的平穩。

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