貧困山區新型農村合作醫療長效籌資機制新探

肖湘雄，劉 浩

（湘潭大學公共管理學院,湖南 湘潭 411105）

1 貧困山區新型農村合作醫療籌資存在的問題

1.1 農民籌資意愿不強

貧困山區新型農村合作醫療長效籌資模式是通過增加農戶的經濟收入方式使其獲得參加新型農村合作醫療的出資能力。在中國農村特別是貧困山區的農民受傳統觀念的影響，自給自足小農經濟仍占主流地位，受這種思想的影響，許多人有著“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的態度，加之農民的互助共濟意識淡薄，對于新型農村合作醫療籌資模式在接受上存在障礙，籌資意愿不強[1]。這種籌資模式的投入與產出是他們所關注的，希望達到他們的預期效用，得到更多的回報。當前，農民對合作醫療籌資模式的不信任主要體現在懷疑新型農村合作醫療資金的安全與保障的可持續性。

1.2 農民籌資水平低

我國籌資的體系不健全，籌資困難，特別是在市場經濟發展落后的廣大貧困山區農村地區，由于大部分農戶經濟收入低，現金收入更少，貧困地區的農民幾乎沒有交納現金的能力，所以利用現金出資參加新型農村合作醫療制度依然存在明顯的缺陷。對農戶采取現金出資模式降低了農戶的出資能力，阻礙了貧困地區人口參加新型農村合作醫療。農民利用現金出資參加新型農村合作醫療不但會削弱貧困山區農戶參加的能力，而且還會擠占貧困山區農戶每年對經濟、教育、生態等其他領域的現金投入，導致新型農村合作醫療制度在貧困山區運作與其初衷相悖。

1.3 農民人均貨幣收入低

中國由于各地區的經濟發展不平衡，市場經濟發展程度呈現出明顯的階梯狀分布，貧困山區特殊的自然地理環境和經濟現狀，使基礎設施建設不足，特別是交通發展嚴重滯后，隔斷了貧困山區與外界的聯系，導致貧困山區農民的生產收入主要來自各種農產品等實物收入，其中一部分由農民直接消費，剩余部分由于在很大程度上受到當地交通不便的影響，農產品商品率低下，以自給自足為主，農產品等實物收入很難轉化為貨幣來形成農民的貨幣收入。從而使我國廣大的貧困山區貨幣經濟相當缺乏，而實物經濟卻普遍存在[2]，從而造成農民貨幣收入水平低。

1.4 醫療衛生投入不足

我國自改革開放以來一方面是經濟的高速發展，財政增收，另一方面是公共衛生投入不足且陷入停滯狀況，農村居民的患病率與日俱增，患病人數的規模每年擴大，未就診和未治療的比例也較高。貧困山區農村人口是遭遇疾病風險的主要脆弱群體。因此，對于貧困山區農村人口來說，較差的衛生狀況和身體狀況既影響了勞動生產率，也減少了增加收入的機會。

1.5 人口流動性大、籌資管理難度大

我國貧困山區的農民，由于生產力發展落后，大部分年輕人選擇外出打工賺錢，不利于享受醫療保險的政策[3]。主要表現在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、手上可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過多，而在規定的參保時間內，資金無法籌集到位，為新型農村合作參保籌資增加了一定的難度。由于貧困山區農戶參加新型農村合作醫療的合意成本太高，因此，絕大部分的貧困山區農戶是不會積極主動參加新型農村合作醫療的。貧困地區的農民長期在外打工，醫療保險的管理面臨諸多問題，不利于我國更好的對農村醫療保險進行管理。

2 貧困山區新型農村合作醫療籌資體制問題分析

2.1 農戶貨幣轉化困難

新型農村合作醫療出資模式屬于完全貨幣出資模式，我國東部地區市場經濟發展較快，農戶純收入普遍較高，且現金收入占的比例很大。因此，我國東部地區新型農村合作醫療制度運行得比較好。然而，貧困山區由于市場經濟發展落后，在很大范圍內還處于實物經濟發展階段，造成大量的農產品難以銷售，無法及時轉化為貨幣資金，農戶純收入普遍低下，現金收入更低[4]。因此，農戶“出資難”成為阻礙新型農村合作醫療制度在貧困山區有效運行和推廣的瓶頸。

2.2 交通基礎設施不完善

貧困山區由于經濟落后，交通不便，農產品等實物收入很難通過流通轉化為貨幣，加之貧困山區地區位于我國地形分類的第二、第三階梯地帶。那里海拔較高、地形變化多樣、氣候異常、自然環境惡劣、又有許多沙漠和荒原、生存條件艱苦，如此惡劣的環境對貧困山區的經濟發展有很大的影響。一些患慢性病、大病和年老體弱的農民想參加合作醫療，又出不起錢；個別偏遠鄉村農民整體經濟比較困難，無力或無法按時籌集資金。

2.3 傳統觀念對農民籌資的影響

我國農民的傳統意識主要是通過家庭保障和土地保障的形式承擔風險。在沒有公共保障的前提下，被迫選擇家庭保障，甚至自我保障[2]。貧困山區落后的社會生產力決定了貧困山區農戶參加新型農村合作醫療的客觀出資能力，也影響著貧困山區農戶參加新型農村合作醫療的主觀出資意愿。目前農村居民的患病率與日俱增，患病人數的規模每年擴大，應就診和治療而未就診治療的比例較高，受傳統觀念的影響生病不去醫院接受治療，從而造成籌資困難。

2.4 醫療與市場體制機制不健全

農村高素質衛生技術人員嚴重缺乏、醫療服務網絡體系不完善、醫療硬件設施不健全、醫療管理服務不到位直接影響了農村醫療水平，進而影響了醫療服務質量[5]。總的來說，貧困山區缺醫少藥現象嚴重，因病致貧情況突出，因此逐步縮小地區差距，促進地區協調發展勢在必行。

3 貧困山區新型農村合作醫療長效籌資模式的構建

3.1 農戶農產品出資模式

農產品出資模式是在市場經濟發展落后的貧困山區，以幫助貧困山區農戶參加新型農村合作醫療、促進貧困山區農產品銷售、增加貧困山區農民現金收入為目的的出資模式[6]。在競爭激烈的農產品市場上，農產品出資模式能夠充分發揮貧困山區與對口支援貧困山區經濟發展的東、中部各省、市、縣地方政府相關部門的計劃調節功能，從而使貧困山區難以銷售的農產品直接與消費者對接，并及時反饋消費者信息，農產品出資模式不僅可以直接保證農產品的生產質量，而且能有力地促進貧困山區農民的經濟收入。

3.2 農戶農村實用型人才智力出資模式

農村實用型人才智力出資模式是在市場經濟發展落后的貧困山區，把農村實用型人才智力視為資本出資參加新型農村合作醫療，并獲得一定經濟收入的一種模式[7]。貧困山區農村實用型人才是農村實用科學技術的實踐者、示范者，他們在促進農業產業結構調整，帶領農民群眾脫貧致富中發揮著重要作用。貧困山區現代農業的發展，必須要有足夠數量的實用型人才智力資本作為支撐。因此，圍繞新農村建設，提高農民的整體素質，把農村巨大的人口壓力轉化為人力資源優勢，把各方面人才、智力聚集到新農村建設之中，對新農村的發展有著積極的意義。

3.3 農戶土地出資模式

農戶土地出資模式是指農地承包經營權流轉。貧困山區農戶土地出資模式是只針對農用土地出資模式。該模式是在市場經濟發展落后的貧困山區，以幫助貧困山區貧困農戶參加新型農村合作醫療、增加貧困山區農民經濟收入為目的。農用土地出資模式實際上是在堅持農戶土地承包經營權長期不變的基礎上，放活農戶難以耕種或不愿耕種的土地經營權，使其成為取得農用型土地經營企業二次分配的依據，農用型土地經營企業土地資產實際上的出資人——農戶，能夠按其土地資產占有份額直接分享到相應的企業剩余分配權，更加清晰地體現了承包經營權的物權性質。

3.4 農戶勞務出資模式

貧困山區農戶勞務出資模式是指在市場經濟發展落后的貧困山區農村地區，激勵貧困山區農村勞動力資源向勞動力資本轉化、增加貧困山區農民經濟收入為目的的出資模式。我國貧困山區有些地區勞動力資源非常豐富，但勞動力素質很低。由于自然條件差、醫療衛生條件落后，從而導致部分農民的身體素質差，勞動力受教育水平低，形成了 “貧困——人口多+素質低——貧困”的惡性循環局面，貧困山區農戶勞務出資模式不僅可以幫助貧困山區貧困農戶參加新型農村合作醫療，而且能夠增加貧困山區農戶收入，還可以更好地支援東部地區經濟建設，解決東部地區的“民工荒”問題[8]。

3.5 資本集成出資模式

資本集成出資模式是指在市場經濟發展落后的貧困山區農村地區，以幫助貧困山區農戶參加新型農村合作醫療，增加貧困山區農戶經濟收入為目的的出資模式。把貧困山區農戶投入的土地、勞務、技術等非貨幣資本與政府和企業投入的貨幣資本，在因地制宜地集成一體，從而保障貧困山區農戶能夠參加新型農村合作醫療。該模式采取農村生物質資源開發合作經濟組織形式，由同類生物質的生物經濟產業經營者自愿聯合，把保障貧困山區農戶參加新型農村合作醫療，促進貧困山區農村經濟發展、環境保護、生物質資源開發、農民增收集成一體。

[1] 王士亨.新型農村合作醫療籌資問題研究[J].三農問題研究，2008，(11)：34-35.

[2] 楊 團.誰漠視了農民—反思新型合作醫療政策[J].改革內參，2005，(10)：5-9.

[3] 喻紅軍.我國農村合作醫療籌資制度分析[J].現代農業科學，2009,(6)：223-224.

[4] 胡鞍鋼.中國的健康安全問題[J].新華文摘，2005,（5）：26-28.

[5] 劉正君.新型農村合作醫療籌資難的成因及對策[J].世界華商經濟年鑒，2009，(2)：11-13.

[6] 肖湘雄.中國西部生物經濟發展戰略探微[J].科學管理研究，2007，(1)：20-21.

[7] 王 艷.論醫療給付結構對農民參與合作醫療意愿的影響[J].中國農村觀察，2005，(5)：12-15.

[8] 楊海文，於 怡.農村新型合作醫療保險制度中籌資機制研究[J].中南財經政法大學學報，2005,（1）：42-44.