基本醫療衛生的公共產品屬性與供給干預研究

孫 婧

(東南大學人文學院，江蘇 南京 210096)

1 基本醫療衛生的公共產品屬性

1.1 維護社會公平是基本醫療衛生成為公共產品的倫理要求

生存權是公民最基本的權利，是社會起點公平的保障；健康權是生存權的重要內容，將基本醫療衛生納入公共產品范疇成為政府不可推卸的責任。約翰·羅爾斯認為：社會選擇必須是公平的，我們并不要求收入和資源（包括衛生保健）分配的完全平等，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對平等的偏離才是可以容忍的。舍曼·富蘭德則指出：即便能準確地確定衛生保健的有效分配，我們可能仍會發現社會上許多人對這個結果感到不滿，我們需要考慮效率以外的因素，比如公平[1]。基本醫療衛生是一種特殊的產品，它對于達到并保持機會均等至關重要，應以公民的需要而非需求為基礎進行分配[2]。當然，這種需要是最小需要，僅以能夠維持公民的基本健康為目標。基本醫療衛生公共產品的供給倚賴政府介入，即政府為維持社會公平和正義，需要出面向公眾提供均等化的基本醫療衛生公共服務。

1.2 糾正市場失靈是基本醫療衛生成為公共產品的經濟學依據

市場失靈，諸如外部性、公共產品供給不足、信息不對稱及壟斷等問題在基本醫療衛生領域均有體現。基本醫療衛生帶有明顯的正外部性，例如預防接種不僅可以減小或消除個體自己患病的可能性，也降低了將疾病傳染給他人的風險；常見病的診治不僅可以幫助個體恢復機體的正常機能，還有助于增加社會的經濟產出。由于基本醫療衛生的社會邊際收益大于個人邊際收益，由私人供給則實際供給量將小于帕累托最優供給量，社會福利將遭受損失，因此政府應當負擔起這一類產品的供給任務。

公共衛生和基本醫療具有消費非競爭性或低競爭性的特征，醫療衛生機構每增加一個消費者所引致的邊際成本微乎其微。若此類產品由私人提供，則意味著私人應當以極低價格供給，這種行為在私人市場不可能發生。同時，由于部分公共衛生和基本醫療內容具有自然壟斷傾向，邊際收益遞增特性顯著，私人資本往往無法達到規模經濟的標準，因而這類產品也只能由政府供給。

信息不對稱是基本醫療行業的另一個重要特征。正如阿羅在《不確定性和醫療保健經濟學》中所揭示的：由于醫學知識復雜的專業技術性、患者病情的異質性以及患者搜集信息的高交易費用，醫療市場中的醫患雙方處于信息不對稱狀態。信息經濟學認為，信息不對稱必然引發道德風險。現實中一些醫院和醫生憑借信息優勢對患者進行“誘導需求”，產生了損害聲譽的敗德行為。與同樣存在信息不對稱的其他領域相比，基本醫療衛生服務具有不可重復、不可更改和不可逆轉的特性，一旦產生不良后果，社會負面影響更大。因此，作為公共利益代表的政府必須彌補這一市場缺陷，出面供給基本醫療衛生產品。

此外，資本和技術準入的壁壘使一些大中型醫院實際處于不完全競爭甚至壟斷的市場結構。為防止醫院之間勾結，政府有必要對基本醫療的質量和價格進行干預，以保證基本醫療公共服務的可及性和公平性。

1.3 抵御經濟風險是基本醫療衛生成為公共產品的外部原因

卡梅倫原則顯示，一個國家對國際市場依賴性的加強或其國內市場開放程度的提高，均會引發較高的經濟風險。對此政府應當提供全方位的公共服務和社會保障計劃，以減輕勞動力市場所受的沖擊，即一國的公共服務發展水平應與其國際化水平成正比。加入WTO后中國的對外貿易依存度保持在42%～67%的較高水平，因此政府必須織就經濟社會發展的安全保護網，而提供基本醫療衛生公共產品正是其中的措施之一[3]。

2 公共衛生產品的供給干預分析

在我國最新的權威文件中，疾病防控、婦幼保健、健康教育、應急救治和計劃生育等內容被列為公共衛生項目。市場經濟國家的政府一般通過“直接或間接提供”、“補貼”以及“規制”等手段對公共衛生和基本醫療的產品供給進行干預，使基本醫療衛生的規模和質量達到預定目標[4]。

2.1 直接提供

在市場經濟國家中，政府雖然是公共產品的供給者，但其往往采取授權或簽訂合同的方式將服務委托給廠商提供，而只在特殊領域實行直接供給。公共衛生在絕大多數國家屬于后一種情形。2009年4月公布的國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確了中國政府直接舉辦公共衛生的責任，決定免費向城鄉居民提供均等化的公共衛生服務。這一舉措是對“要求分享社會中的各種生存手段的權利的普遍化”的響應，其積極影響有兩方面[5]：一方面，有利于降低國家衛生總費用。根據世界銀行測算，發展中國家的公共衛生若能覆蓋 80%的人口，則可以減少本國32%的疾病負擔。作為促進健康產出的重要手段，全民性的公共衛生服務不僅能降低發病率，而且可以有效推遲個體疾病發生的時間，以延長人們健康狀態年限的方式降低衛生費用、增加經濟產出[6]；一方面，有利于扭轉弱勢群體在醫療衛生體系中的不利狀態。發達國家的經驗數據表明，窮人的健康狀況對公共衛生產品的邊際反應更為強烈，公共衛生支出能以較低的機會成本換回較高的邊際收益[7]。

當然，“政府直接提供”也會導致公共衛生產品的供給因缺乏來自其他供給者的競爭而出現低效率問題，對此短期內可以通過開展內部績效考核提高公共衛生服務的運轉效率；長期則可在培育其他有資質的服務提供者的基礎上進行一些項目的競爭式購買來解決這一問題。

2.2 補貼

政府用稅收提供公共衛生產品的理論依據是社會關懷的外部性，即人們會對別人所受到的關懷與對待感到關心，即使他們自己與此不直接相關。政府對公共衛生產品進行補貼不會損害經濟效率，這是因為富裕群體是政府稅收的主要歸宿，在貨幣邊際效用遞減規律的作用下，貧困群體從公共衛生產品補貼中獲得的效用將高于富裕群體納稅所造成的效率損失，社會整體福利呈帕累托改進狀態。

中國的公共衛生補貼完全流向了公共衛生機構而非居民個人，政府通過公共衛生機構提供統一的公共衛生產品而未對個人偏好予以考慮。選擇此種補貼結構的假設前提是個人理性的有限性，即如果政府將補貼發給居民，某些個體可能因為欠缺識別能力而未能消費政府認定的有益物品。補貼給予公共衛生機構能夠彌補上述缺陷，政府通過公共衛生機構強制公眾消費預防接種之類的優效品，可以達到提高居民健康水平的目的，體現出其對公眾的“父式關愛”。

2.3 規制

中國政府直接提供免費的均等化的公共衛生服務，其初衷是使公眾不受門檻限制、平等地享用合格的公共衛生產品。但是，公共衛生機構的壟斷地位成為影響其服務質量的潛在因素。作為對外部競爭約束的替代，政府必須出面對公共衛生提供公共產品的行為加以規制，做出關于安全標準、價格規范、藥品供應和廢棄物監管等方面的制度安排。由于公共衛生的收支全部納入政府預算，政府擁有公共衛生機構的成本、技術等方面的完全信息，規制可以克服由各公共衛生機構分散決策造成的供給過程中的產品質量低下及分配不平衡問題。

3 基本醫療產品的供給干預分析

3.1 間接提供

在我國，基本醫療產品主要由政府舉辦的醫療機構提供，政府只是間接供給者。之所以未借助市場機制提供基本醫療產品，是因為政府要實現“滿足相同需要者”的水平公平，避免基本醫療公共服務出現對對象的選擇性和歧視性。政府之所以只選擇“間接提供”的基本醫療產品供給方式，是因為相對于公共衛生需求，公眾的基本醫療需求不僅規模龐大而且異質性突出，委托專業技術機構提供此類產品更能滿足效率和效果的要求。

在基本醫療產品的授權委托提供過程中，政府與醫療機構構成了契約關系。醫療機構是否能按照事先約定提供出雙方認同的基本醫療產品，關鍵在于政府能否將醫療機構轉變為真正的非營利機構。非營利機構的基本特征是不可分配約束（no distribution constraint ），任何個人不擁有對非營利機構盈余的合法要求權。契約失靈理論指出，在消費者很難或無法檢驗所購買產品的數量或質量時，非營利機構有明顯的存在優勢。非營利性醫院沒有動力將追求正的凈收益作為一般規則，其內部預算約束只要求由患者帶來的收入與政府補貼之和等于醫院的成本。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》已經明確給出“將政府舉辦的醫療機構打造成真正意義上的非營利機構”的具體路徑：①政府要求公立醫療機構對基本醫療產品按照“扣除財政補助后的服務成本”收費；②對公立醫療機構因提供基本醫療產品而產生的“收入低于成本”問題，國家將采取“專項支出補足其差額”的措施予以解決。

3.2 補貼

對基本醫療產品進行補貼同樣源于道德經濟的力量。正如波利所言[8]：“總體看來，渴望消除可治愈卻未治愈的疾病或傷害對他人造成的非經濟是人類的共同特征。至少在一定程度上，我們中的大多數都愿意拿出我們的部分收入去幫助受到疾病折磨的人。”

我國政府將基本醫療補貼對象分為公立醫療機構和居民個體兩類，補貼形式有資金補助和稅收豁免兩種。其中，公立醫療機構兼具以上兩種形式的補貼，而居民個體的補貼僅限于資金補助。就經濟效應而言，政府給予公立醫療機構的補貼屬于隱性補貼，這種補貼會扭曲基本醫療產品的價格進而損害效率，并且其所能達到的效用水平也低于等額顯性補貼（政府給予居民的用于基本醫療消費的補貼）的效用。但是，政府近期仍然保持并加大了對公立醫療機構的補貼力度，緣由之一在于政府期待通過財政注入將基本醫療產品的價格降至合理區間，實現基本醫療公共服務的可及性；緣由之二是經濟學原理表明，當基本醫療產品供給曲線的斜率為正時，公立醫療機構的補貼所引致的好處將由醫療機構和居民分享。此外，為擁有對基本醫療產品供給行為的足夠的“話語權”，客觀上政府也需要加大對公立醫療機構補貼的力度，以使公立醫療機構充分享有基本醫療產品補貼。政府之所以補貼居民個體，是要使消費者能夠對公立醫療機構“用腳投票”，以此促進基本醫療產品直接供給者之間的競爭。在居民個體補貼的內部，有針對貧困群體實施的特種補貼——醫療救助。這是因為，在醫保付費后個別個體對基本醫療產品的支付能力仍顯不足，為落實基本醫療服務的公平要義，政府必須出面予以扶助。

3.3 規制

基本醫療產品是特殊的基本產品，為使其達到可接受的標準，政府必須對其供給行為加以規制。規制應當涵蓋“基本醫療產品供給的直接制約因素”和“影響供給的外圍因素”兩個層面。從國際實踐看，費率規制、質量規制和數量規制構成了基本醫療產品供給諸多規制措施的核心內容。費率規制適用于以服務項目或患者為結算單位的基本醫療產品。成熟的費率規制通常采取預先支付和按病種付費的操作方式，其中前者是在基本醫療服務發生前即已設定支付費率；后者是每一病種對應統一的支付費率。兩者均遵循公共產品的邊際定價原則。由于基本醫療產品成本高出價格的部分得不到補償，只有具備成本和資源優勢的醫療機構才能獲得生存優勢。發達國家的經驗顯示，費率規制使得醫療機構成為嚴格意義上的價格接受者，其收治的病人的病情嚴重程度較之以往普遍上升，且對服務質量無不良影響。盡管費率規制影響醫療機構通過正常價格向消費者發出效率信號，但鑒于其可強力抑制醫療費用上漲的作用，應在我國基本醫療領域廣泛推行。質量規制的基本精神是“不為不合格的產品或服務付費”。質量規制一般通過許可證制度、合格鑒定和審查制度等形式完成。其中，許可證制度包括醫療機構行業準入規定和醫護人員從業批準；審查制度包括依據特定標準對門診和住院基本醫療產品質量的分別核查。由于消費者基本不可能對醫療服務的質量做出準確評價，因而行政機構的審查事實上成為外在控制基本醫療產品質量的主要力量。當前，應在全國范圍內統一疾病診療規范、藥品質量管理規范，完成基本病種的標準化，使質量規制能夠通過質量標準和技術法規進行。數量規制通常采取非直接方式進行，如對公立醫療機構進行投資審核等。由于基本醫療產品數量規制的目標是公共服務供給總體充分并且地區分布均衡，因而投資審核應將重點放在重復投資的審核上。

[1] 舍曼·富蘭德.衛生經濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：475.

[2] 舍曼·富蘭德.衛生經濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：466.

[3] 中國國家統計局.中國統計年鑒2009.[EB/OL].(2010-4-20).http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[4] 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].中發[2009]6號.

[5] 弗蘭茨·克薩維爾·考夫曼.社會福利國家面臨的挑戰[M]. 北京：商務印書館，2004：32.

[6] 陳昌盛，蔡躍洲.國政府公共服務：體制變遷與地區綜合評估[M]. 北京：中國社會科學出版社，2007：109.

[7] 舍曼·富蘭德.衛生經濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：114.

[8] 舍曼·富蘭德.衛生經濟學[M]. 北京：中國人民大學出版社，2006：522.