西部某地級市社區衛生服務體系建設的情況分析

蘇健婷，傅鴻鵬，何永潔，張麗芳，張艷春，楊洪偉

（1.首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069；2.衛生部衛生經濟研究所，北京 100191；3.北京市社區衛生協會，北京 100045）

2007年8月，全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市工作正式啟動。重點聯系城市在政策制度體系建設、社區衛生服務網絡體系建設、政府財政投入、社區衛生人才隊伍建設、社區衛生服務功能完善、社區衛生服務運行機制改革及應對突發公共衛生事件能力7個方面積極探索并均取得了顯著地成效，為推動全國社區衛生服務發展起到了示范作用。然而，在社區衛生工作快速發展的同時，一些問題和困難也在不斷的暴露出來。

為深入了解西部地區社區衛生服務體系建設工作進展情況，總結經驗、研討問題、尋求對策，全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市工作指導組專家對西部某重點聯系城市Y市進行了調研。期間，共組織座談會3場、考察社區衛生服務機構3個，攔截調查社區居民30人次，獲取了大量的一手資料。現將考察結果分析如下：

1 基本情況

Y市是西部某省第一大城市，是我國重要的工業基地，也是該省最大的工業城市。截至2008年，該市全市總面積2.78萬平方公里，其中市轄區面積為1177平方公里；常住人口253.2萬，其中城市人口192.2萬人，城鎮就業人員98.6萬人，失業登記率為3.87%。近年來，Y市全力推進工業化、城鎮化、信息化進程，實現了國民經濟的跨越式發展，綜合實力位居中國百強市中上等水平，先后榮獲聯合國“人居獎”、“國家園林城市”等稱號，經濟社會各項事業取得了很大的成就。

2008年末，全市各類衛生機構302個，床位9846張。其中，醫院72個，床位8217張。全市有專業衛生技術人員1.15萬人，其中，執業醫師4801人，執業助理醫師 534人，注冊護士 4078人；衛技人員比例為80.09%。按常住人口計算，全市平均每千人口床位4.14張，千人口衛技人員5.78人，均高于全國平均水平[1]。

Y市從1998年開展社區衛生服務試點工作，逐步在規范化小區推行。通過因地制宜、充分發掘利用現有衛生資源，積極鼓勵企業發展醫院，初步形成了以政府主導、企業醫院舉辦為主的社區衛生服務網絡。2007年該市被納入全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市。截至2009年6月，全市共建成社區衛生服務機構189個；社區衛生服務中心45個，社區衛生服務站144個。其中，市區兩級政府舉辦機構112個，占59.26%；企業醫院舉辦及企業衛生所轉型的有77個，占40.74%。業務用房總面積 8.28萬平方米，覆蓋 98.05%的城鎮人口，達188.45萬人。目前，該市社區衛生服務網絡已初步建立,形成了以社區衛生服務中心為主體、站為補充，與醫院雙向轉診，條塊結合、以塊為主的“15分鐘健康服務圈”。

2 社區衛生服務體系建設情況

2.1 整合現有資源，快速推進服務網絡建設

依據《2007～2010年Y市城市社區衛生服務機構設置發展規劃》，該市利用現有資源，依托醫院衛生資源發展社區衛生。通過提供業務用房、配備設備、經費補助、落實社區公共衛生服務經費、統一形象建設等方式，市、區兩級財政和企業醫院加大投入力度，初步構建起了社區衛生服務網絡。

2.2 開展試點改革，探索社區衛生服務新模式

2008年Y市先后進行了收支兩條線、藥品零利潤銷售、藥品集中招標采購和統一配送試點工作，進一步健全了社區衛生服務發展的運行機制和管理體制。積極推行雙向轉診，開展了大中型醫療服務機構對口支援和千名醫師進社區活動，逐步將康復、護理、預防保健等服務功能下沉到社區，建立了分級醫療和雙向轉診制度，逐步完善分工協作機制。為加強統一管理，在全省率先成立社區衛生服務管理中心，加強績效管理，并積極推進全市統一的信息化平臺建設。同時，逐步推行“中心、站一體化”管理模式，試行社區衛生服務中心對社區衛生服務站統一業務指導、統一考核和管理的管理模式。

2.3 深化內涵建設，提升服務能力

加強人才隊伍建設，建立了全科醫學培訓中心、全科醫學臨床培訓基地和社區培訓基地，實施全科培訓。2008年，舉辦全科醫學社區衛生服務培訓班8期，培訓社區衛生醫務人員2055人次，提升了社區衛生服務機構的技術力量。同時，突出特色服務制定了《關于在城市社區衛生服務中充分發揮民族醫藥作用的實施意見》和《Y市民族醫藥特色社區衛生服務中心（站）建設及評估標準》，實施民族醫藥進社區。目前全市85%的社區衛生服務機構具備民族醫藥服務條件。并且積極轉變服務模式，服務重點轉向為居民提供基本醫療服務和公共服務的健康運行狀態。強化慢性病管理和控制，截至2008年底，全市慢病管理率達78.26%。實行主動上門服務和“惠民政策”，提高居民對社區衛生服務的認可度和滿意度，社區居民滿意度由2007年的68.45%上升到2008年的86.17%。

3 存在的問題

3.1 國企辦社區優勢和劣勢并存

Y市大型國企比較多，企業衛生資源比較豐富，依托現有的各類資源舉辦社區衛生機構是必然選擇。

企業辦社區主要優點體現在三個方面[2～3]：一是企業管理的規范性程度通常高于事業單位，社區衛生機構內部沿用企業管理方式開展管理，管理規范程度相對較高。二是由于勞動保護的需要以及在工作隸屬關系上存在一定的關聯，國企社區機構對其內部職工保持一定的公益性。如本企業職工可以先治療后收費，甚至可以在一定程度上拖欠費用。三是國企社區衛生機構落實政府行政管理要求的程度較高。國企仍在廣義的政府體系之內，對其責任的追究可一直上溯到相關政府部門，因此國企醫院對各類法律法規及政府行政規定的落實比較及時到位。

但國企辦社區存在一定的局限性：首先，國企醫院的公益性相對較弱[4]。原因在于，國企的職能主要是創造價值，實現國有資產的積累。在經濟上，國企追求的是收支平衡，對社區衛生機構的運行經費投入較少。Y市國企辦社區的投入主要為房屋建筑等硬件建設，其主要目的是為企業運轉提供保障。第二，部分企業由于財力有限，內部公益性較難保證。調查發現，部分國企經營困難，隨著政府對社區衛生機構的投入增加，企業對其投入卻不斷下降。第三，國企社區衛生機構人員觀念的轉變存在一定困難。一些國企廠礦衛生所，衛生人員專業素質不高，仍存在大鍋飯意識，對于社區衛生工作較大的任務量不適應。由于機構整體收入由上級企業控制，部分企業衛生所對社區衛生服務存在排斥態度。第四，國企辦醫存在一定的不穩定性。國企在市場環境中存在破產倒閉的可能，現在贏利的企業在將來可能會虧損，因而，其舉辦的社區衛生機構存在較大的經濟風險，為落實功能帶來了一定的隱患。我國自上世紀末開展建立現代企業制度，一直致力于消除企業辦醫的社會現象，企業與醫院逐步剝離是國家的總體政策導向，國企醫院辦社區處在這一大環境之中，前景仍不明朗。

3.2 機制改革有所試點但尚未深入

由于管理體制沒有理順，Y市社區衛生運行機制改革進展緩慢，總體上尚有待深入。首先，藥品零差率政策雖然開展較早，市政府預算了200萬元的以獎代補經費，補償給參與實施改革的機構。但覆蓋藥品相對較少，只覆蓋了50種藥品，且這些藥品原利潤率相對較低，對醫院收入影響不大。例如，調查中的某社區中心，2008年共讓利6萬余元，按平均日門診量約70～80人計，相當于次均讓利2元。而Y市人均門診費用約100元，讓利幅度僅占次均門診費用的2%左右，如此微薄的讓利對于患者基本沒有實際意義。

其次，醫療保障制度與社區衛生服務體系的銜接存在一定的問題。主要表現為：一是硬件銜接費用較高，醫保接入成本約2～3萬元；二是在報銷補償等具體政策上難以體現傾斜政策，社區機構與二級醫院報銷比例差距為4%；三是在醫院辦社區的局面下，醫保對社區機構的傾斜本身似乎沒有意義。調查中，醫保部門負責人甚至不了解門診統籌的概念，也沒有談論該部門進一步的打算。

再次，收支兩條線政策是上級醫院對所屬社區衛生機構的兩條線，對于沒有獨立法人資格的社區衛生機構來說，收入全部上繳是必然的選擇，這種收支兩條線方法與政策實質有較大區別。

此外，在雙向轉診制度方面，僅為醫院和該院所辦社區機構之間的轉診，本質上屬于院內管理行為，同社區衛生服務體系與醫院兩級衛生服務體系之間的轉診機制存在較大差別。

3.3 社區衛生工作力度仍有待加強

首先，當地政府的政策導向直接影響社區衛生服務體系建設。Y市政府在社區衛生機構編制管理方案中指出，以政府購買為方式，開展社區衛生服務。整體導向上對于社區衛生服務體系的長期發展具有不利影響。

第二，社區衛生體系建設工作在策略上存在急于求成的現象。以社區衛生宣傳為例，過于重視宣傳理念和目標，多數的宣傳以“六位一體”、“公共衛生”、“社區衛生服務”等專業名詞為主，這些概念對于普通居民來說過于抽象，不易理解。在目前情況下，不如以通俗易懂的方式，宣傳可以在社區接受的服務項目，如疫苗注射、康復設備、健康檢查等項目，促進居民對服務的利用，先落實社區衛生服務功能，再逐步推廣社區衛生服務的理念。

第三，部分區縣投入力度不夠，甚至在轉撥上級財政的業務經費上也存在問題。社區衛生機構基礎設施和硬件設備老化、陳舊等現象在部分區縣仍比較普遍。一些區縣政府對社區衛生服務的投入僅限于提供辦公用房，而人員工資、儀器設備等方面均無投入。

4 相關政策建議

4.1 關于體系建設問題

針對Y市國企辦社區的優勢和劣勢，提出以下兩點思路：

一是社區衛生服務中心整體剝離或轉型[3]。這是目前國內比較常見的方式。這一方式面臨的主要困難是冗余人員和固定資產的處置問題。由于歷史遺留問題較多，且企業福利等利益相關因素的存在，贏利企業所辦的社區中心，并不愿意被剝離，因此該思路可能會較難開展。

二是保持現有企業辦社區的局面，建立社區衛生服務中心二級法人地位，確保社區衛生機構在賬戶、人員、業務開展等方面的相對獨立性[4]。這一方法理論可行，但國內尚無先例，需要政策的突破，且效果可能仍然不是非常明顯。預計該類社區機構的執行能力將會得到一定程度的強化，但工作的主動性和創造性仍不足。

4.2 關于運行機制改革問題

Y市目前雖在一定程度上開展了運行機制改革，但總體上有待進一步深化。在藥品零差率政策上，應進一步擴大覆蓋藥品品種，提高讓利幅度，讓百姓切實受惠。在醫保與社區銜接的政策上，加強各部門之間的溝通與協商，減免醫保接入成本，拉開社區與二級醫院的起付線、報銷比例。

以企業辦社區、醫院辦社區為主的社區衛生服務管理體制是制約運行機制改革的首要原因[5]。只有建立了合理、完善的社區衛生服務管理體系，保證了社區衛生服務機構相對的獨立性，才有有效開展運行機制改革的可能。目前在我國大中城市社區為衛生服務體系建設中，運行機制改革已經取得了一定的經驗和成效，可供該市進一步實行改革加以借鑒。

4.3 關于政府社區衛生工作問題

在社區衛生服務體系建設的政策上，建議應進一步明確政府主導的思想，確定整體政策導向，以促進社區衛生服務體系長期發展。同時，出臺一系列切實可行的工作宣傳策略，使社區衛生服務工作落到實處。

在衛生投入上，必須嚴格保障財政對社區衛生機構的投入落實到位，并加強對機構的績效考核，明確要求投入量與服務范圍和服務量之間的對應關系。同時，建議該市增加對社區衛生服務機構基礎設施、硬件設備、人員工資等方面的投入。

[1] 中華人民共和國國家統計局．2008年中國統計年鑒[M]．北京：中國統計出版社,2008．

[2] 尤川梅,舒 展,易春黎,等.企事業醫療機構轉型社區衛生服務的滿意度調查[J].中國衛生經濟,2008,27(1)：51-54.

[3] 王保真.企業衛生資源有效利用與優化配置研究(連I) [J].中國醫院管理,2002, 22( 4) ：11- 14.

[4] 徐 靜.淺談企業醫院在醫改中面臨的問題及出路[J]. 職業衛生與應急救援, 2001, 19( 3)：156.

[5] 朱章福,胡桂蘭,李 媛.淺談企業醫院開展社區衛生服務的實踐體會[J].中國全科醫學,2004,7(23)：1797-1798.