滑膜軟骨瘤病的影像學(xué)診斷價值

魏善武 劉金有

江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院 ，江蘇 沭陽 223600

滑膜軟骨瘤病（Synovial chondromatosis）或稱滑膜骨軟骨瘤病（synovial Osteochondromatosis）為關(guān)節(jié)、滑膜或腱鞘膜內(nèi)發(fā)生的良性結(jié)節(jié)性軟骨化生。滑膜軟骨瘤病于1558年由Ambrose Pare首次報道[1、2]，常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等全身大關(guān)節(jié)。是一種少見病，發(fā)病率低[3]，據(jù)統(tǒng)計，在滑膜腫瘤與腫瘤樣病變中，滑膜軟骨瘤病占6.7%[4]。作者收集整理近8例經(jīng)手術(shù)病理證實的滑膜軟骨病患者資料進(jìn)行分析，以探討影像學(xué)對滑膜軟骨瘤病的診斷價值。

1 材料與方法

本組8例中，男，6例，女，2例，年齡21-56歲，平均年齡37歲，病程均在1年以上，其中，膝關(guān)節(jié)5例，髖關(guān)節(jié)2例，肩關(guān)節(jié)1例，其中4例有明顯的外傷史，2例有滑膜炎的病史，2例無明確的病因。全部病例均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度腫脹和不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)展至關(guān)節(jié)活動受限，體檢關(guān)節(jié)腫脹，部分有交鎖現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)囊、滑膜囊及腱鞘內(nèi)可見圓形、卵圓形或不規(guī)則邊緣光滑的致密影，大小不一，位于關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)鈣化或骨化。本組病例有2例是經(jīng)X線平片檢查確診的，與手術(shù)病理結(jié)果符合。

2.2 CT、MRI表現(xiàn) CT平掃顯示游離體的大小、形態(tài)、數(shù)目及分布明顯優(yōu)于X線平片，本組有4例經(jīng)過CT檢查，表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)囊內(nèi)均可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的鈣化或骨化的游離體，數(shù)枚至數(shù)十枚不等。有2例是經(jīng)過MRI檢查確診的，表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)可見T1WI、T2WI均為低信號的鈣化或骨化的游離體，游離體形態(tài)呈石榴粒樣改變或年輪樣改變，關(guān)節(jié)滑膜增厚欠光滑，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液。

2.3 手術(shù)病理 8例均進(jìn)行了手術(shù)治療，均有不同程度的滑膜增厚，但厚度不均，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少到中量積液，外觀呈黃色或棕色，骨軟骨瘤或軟骨結(jié)節(jié)小者如米粒，大者超過1.0cm，數(shù)目從1枚到數(shù)十枚，結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地堅硬，大部分附在滑膜上，蒂長短不一，少數(shù)完全游離。病理示滑膜充血，增厚有突出的絨毛，滑膜細(xì)胞向軟骨化生，部分形成軟骨體。

3 討 論

滑膜軟骨瘤病是一種關(guān)節(jié)滑膜的自限性疾病，本病男多于女，30-60歲多見，單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病最常見，以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，占68.9[5],其次，是髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。本組病例符合本病的一般特征。本病病因至今不明，主要學(xué)說有創(chuàng)傷、感染、迷走的組織胚胎、腫瘤、化生學(xué)說[6]。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滑膜化生是本病的病理基礎(chǔ)，即滑膜本身具有潛在的造骨功能，當(dāng)其受到各種刺激后可以化生為軟骨或骨組織[7]，本病的特點是滑膜或滑膜囊、腱鞘結(jié)締組織化生導(dǎo)致滑膜增厚形成結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)不斷生長或脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)逐漸長大，亦可發(fā)生鈣化或骨化，形成關(guān)節(jié)游離體或懸垂體[8]。根據(jù)軟骨體在滑膜內(nèi)的形成變化常分三期，一期：滑膜增厚，軟骨體與軟骨尚在滑膜內(nèi)；二期：骨軟骨體已部分游離于關(guān)節(jié)內(nèi)：三期：骨軟骨完全游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，滑膜僅有輕微增厚。本組病例均見有鈣化或骨化的游離體與懸垂體，較大者因邊緣鈣化或骨化，密度高于中心，游離體與懸垂體形態(tài)、大小、數(shù)目及鈣化或骨化的程度與形成時間及病程有關(guān)，往往病程越長，游離體與懸垂體形成時間越長。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體與懸垂體數(shù)目越多，鈣化或骨化越明顯且偏大，并且累及范圍廣。同一病例往往游離體與懸垂體鈣化或骨化程度不一致，這與其形成先后有關(guān)，因游離體缺乏血運，其外周依靠滑液滋養(yǎng)可緩慢生長，較大者中央可發(fā)生壞死。

X線平片只能觀察較大鈣化的游離體與懸垂體，對關(guān)節(jié)明顯的腫脹有診斷意義，但對于小的游離體與懸垂體、滑膜增厚顯示不清。CT不僅能清楚觀察鈣化或骨化的游離體與懸垂體的位置大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而且能直接觀察顯示增厚的滑膜和關(guān)節(jié)內(nèi)的積液情況，早期的骨關(guān)節(jié)病改變，還可以發(fā)現(xiàn)X線平片不能發(fā)現(xiàn)的小游離體與懸垂體。MRI是滑膜軟骨瘤病最好的檢查方法，能更好地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，滑膜局部改變，游離體與懸垂體的組織成分及早期骨關(guān)節(jié)的改變，本組病例均形成了游離體與懸垂體，故X線、CT、MRI均作出了正確診斷，與手術(shù)病理完全符合。

具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的滑膜軟骨瘤病診斷不難：關(guān)節(jié)囊、滑膜、腱鞘內(nèi)可見大小不一、形態(tài)不規(guī)則數(shù)目較多的游離體與懸垂體，滑膜增厚并呈局限性絨毛狀或結(jié)節(jié)狀突起，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液及骨關(guān)節(jié)改變。不典型者須與下例疾病鑒別 ⑴剝脫性骨軟骨炎：主要表現(xiàn)為股骨髁或肱骨小關(guān)節(jié)面的軟骨下缺血性壞死，最終剝脫落入關(guān)節(jié)形成游離體，主要不同點是原發(fā)部位可發(fā)現(xiàn)骨缺損窩，游離體與缺損窩大小相同，且游離體數(shù)量不多。⑵骨性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)退變后，如增生骨贅折斷或軟骨鈣化脫落，均可形成顯影的游離體，鑒別要點是：多發(fā)于老年人，病變部位多為對稱性，多發(fā)性，軟骨下骨質(zhì)增生硬化，邊緣常有大小不同的骨贅形成，關(guān)節(jié)游離體較小，且無典型的環(huán)形鈣化影。⑶創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有明確外傷史，常有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)骨端畸形。⑷神經(jīng)營養(yǎng)性骨關(guān)節(jié)病：以關(guān)節(jié)疼痛性腫大，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞紊亂，半脫位及臨近散在不規(guī)則形碎骨片特征；⑸大骨結(jié)節(jié)病：關(guān)節(jié)變性增粗、腫脹及短縮畸形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，軟骨下骨板致密、硬化，并有囊腫陰影，關(guān)節(jié)緣骨刺增生，游離體少1-3不等。

4 結(jié) 論

X 線平片檢查方便、快捷、經(jīng)濟(jì), 可對本病得出較為明確的診斷,但具有密度分辨率不高和組織相互重疊的缺陷。CT 檢查可清晰地發(fā)現(xiàn)病變, 同時還可發(fā)現(xiàn)未鈣化的骨軟骨體、輕微的骨質(zhì)破壞及積液。MRI 可清楚顯示關(guān)節(jié)囊的腫脹及關(guān)節(jié)軟骨, 對少量的積液顯示更為清晰, 并且是無損傷的檢查手段。

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2. Helmy ES, Bays RA, Sharawg MM.Synovial chondromatosis associated with experimental osteoarthritis in adult monkeys.Joral Millofac surg,1989,47(8):823-827

3. 付春端 郭延秀 多發(fā)滑膜骨軟骨瘤病1例 罕少疾病雜志[J] 2004 11(4)

4. 范娣，主編. 腫瘤病理診斷學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999，480-482

5. 閆如虎 陳大慶 王前程 滑膜骨軟骨瘤病的影像診斷 中國CT和MRI雜志 2010 08(4)

6 .于成福，揚芝，曾行德.滑膜軟骨瘤的再認(rèn)識，中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1999，15（6）：430

7. 曹來賓主編，實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998，429

8. 王玉凱，主編，骨腫瘤X線診斷學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，236-241