嗅溝綜合征的臨床特征及鼻腔結構重塑治療體會

劉杰，馮羽，周益飛，陳琴

(溫州醫學院附屬溫州市第三人民醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325000)

嗅溝綜合征是鼻科臨床癥候群之一，在臨床上并不少見，但因對其認識不足，容易誤診誤治。我們科室自2005年6月-2008年6月對經治的21例嗅溝綜合征患者進行鼻腔結構重塑，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中男5例，女16例，年齡16～62歲，平均37歲；病程6個月～30年，平均病程9年。首診我科確診3例，經神經內科轉治15例，經其他科室轉治3例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 根據疼痛的癥狀結合病史做出初步診斷。

1.2.2 地卡因試驗：2%地卡因加少量0.1%腎上腺素棉片貼敷嗅裂處，疼痛消失為地卡因試驗強陽性；明顯減輕者為地卡因試驗弱陽性；疼痛不減輕者為地卡因試驗陰性。本組強陽性11例，弱陽性5例，陽性率為76.2%。

1.2.3 呋麻藥物試驗：囑咐停用其他藥物，在疼痛發作時使用1%呋麻滴鼻劑滴鼻，1周后復診。疼痛消失為呋麻藥物試驗強陽性；明顯減輕者為呋麻藥物試驗弱陽性；疼痛不減輕者為呋麻藥物試驗陰性。本組強陽性5例，弱陽性10例，陽性率為71.4%。地卡因試驗或呋麻藥物試驗陽性總共19例，陽性率為90.5%。

1.2.4 鼻內鏡檢查和CT掃描檢查：中鼻甲與鼻中隔接觸、擠壓21例；鼻中隔高位偏曲15例；中鼻甲解剖變異14例；中鼻甲肥大7例，中鼻甲氣化4例，曲線反常3例；篩泡肥大8例；其他鼻腔解剖結構異常9例：下鼻甲肥厚6例，鉤突增生、偏曲2例，額隱窩狹窄1例。21例患者中多個解剖結構異常19例，1個解剖結構異常2例。

1.3 手術方法 根據不同的鼻部解剖結構異常病變形式選擇不同的術式。采用的手術方法分為兩大類型。單一局部解剖結構異常可采用針對性鼻內鏡手術：鼻內鏡下鼻中隔矯正術、中鼻甲外移、中鼻甲外側部分切除、篩泡切除、泡狀鼻甲、篩前神經電熱凝。對多種解剖變異同時存在的復雜病例，組合術式同期矯正解剖結構異常。矯治鼻腔局部異常解剖結構，重塑鼻腔正常結構，改善和恢復鼻腔正常生理功能。術腔用可溶性的速比填塞，起止血和防止黏連作用。

1.4 療效判定標準 術后隨訪半年。治愈：頭痛完全消失，鼻腔結構正常，通氣好；顯效：頭痛頻率及強度明顯下降，鼻腔結構基本正常，通氣良好；有效:頭痛偶發；無效：頭痛頻率無變化。

1.5 結果 治愈16例(占76.2%)，顯效3例(占14.3%)，有效2例(占9.5%)。手術后發生1例為鼻中隔和中鼻甲之間黏連，經松解后癥狀消失。

2 討論

嗅溝綜合征是一種鼻源性反射性神經性疼痛。嗅溝綜合征與鼻腔解剖結構異常直接壓迫篩前神經及其分支密切相關；還與鼻腔解剖結構異常造成鼻腔局部黏膜水腫引起的篩前神經發炎等刺激引起神經興奮性增高有關。

鼻黏膜和鼻背的感覺神經來自三叉神經的第一支和第二支，即眼神經和上頜神經。嗅溝綜合征所致疼痛臨床特征特點如下：①經過比較長時間抗炎治療或內科治療，疼痛緩解不明顯。②疼痛的部位大多局限在鼻根部、眼眶內側及前額部，加重時疼痛范圍擴大，可累及顳部和顱中部位。③疼痛的表現為陣發性或持續性鼻梁壓迫感，酸脹痛或鈍痛，疼痛會隨鼻阻塞加重而加重。④疼痛發作時可伴視覺疲勞，雙眼不適。⑤少有膿涕。

藥物局部試驗對診斷嗅溝綜合征有特殊意義。藥物局部試驗包括地卡因試驗和呋麻藥物試驗。本組病例地卡因試驗陽性16例，占76.2%。呋麻藥物試驗陽性15例，占71.4%。地卡因試驗具有操作方便、定位準確、特征明顯的特點，應列為本病常規臨床檢查。我們臨床發現：兩組鼻腔局部藥物診斷試驗的結果存在部分交叉現象。因此，臨床對懷疑是嗅溝綜合征病癥者，要進行兩組的鼻腔局部藥物試驗即地卡因試驗和呋麻藥物試驗。特別是地卡因試驗陰性患者，應該繼續呋麻藥物試驗，避免漏診。兩組的鼻腔局部藥物試驗提高了陽性率，對診斷嗅溝綜合征有獨特的價值。

鼻內鏡檢查技術為對嗅溝綜合征患者的局部解剖結構異常做出診斷提供了客觀證據。嗅溝綜合征患者的局部解剖結構異常表現為：①中鼻甲與鼻中隔廣泛接觸，擠壓；②鼻中隔偏曲，以高位偏曲居多；③中鼻甲解剖變異，包括肥大中鼻甲，泡性中鼻甲，曲線反常；④篩泡肥大；⑤其他鼻腔解剖結構異常，如下鼻甲肥厚。本組病例解剖結構異常表現有以下特點：①大多存多個解剖結構異常，本組共19例，占90.5%。②以中鼻甲與鼻中隔廣泛接觸、擠壓為普遍性的體征，本組共21例，占100%。重要的影像學檢查是CT掃描。CT掃描可以明確病因，對局部的解剖學變異做出診斷，為手術治療提供客觀的證據。

嗅溝綜合征治療的關鍵是解除篩前神經受壓。我們采用鼻內鏡技術對嗅溝綜合征患者實施鼻腔結構重塑。根據不同的鼻部解剖結構異常病變形式選擇不同的術式。采用的手術方法分為兩大類型：①單一局部解剖結構異常針對性地采用鼻內鏡手術，包括鼻內鏡下鼻中隔矯正術、中鼻甲外移、中鼻甲外側部分切除、篩泡切除、篩前神經電熱凝。②對多種解剖變異同時存在的復雜病例，組合術式同期矯正解剖結構異常。③矯治鼻腔局部其他異常解剖結構， 重塑鼻腔正常結構，改善和恢復鼻腔正常生理功能。

手術的后續治療也不能忽視。要加強術后換藥，防止術腔黏連。鼻噴劑的應用能有效減輕鼻腔局部黏膜水腫，降低篩前神經興奮性，從而有效降低本病的復發率。參考文獻:

[1] 楊海斌,郭永清.鼻源性頭痛[J].國際耳鼻咽喉-頭頸外科雜志, 2007,31(2):97-99.

[2] 何超,戴熙善,簡潔君,等.鼻睫神經痛43例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004, 18(11):653-654.

[3] 郭光良,紀維綱,葉星,等.小兒篩前神經痛診治體會[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科,2004, 11(05) ):300-304.