瑞芬太尼小兒麻醉對體動反應和呼吸抑制的半數有效劑量

孫春梅,楊 慶

(1.北京市順義區醫院麻醉科,北京 101300;2.福建醫科大學附屬第一醫院麻醉科,福建 福州 350005)

瑞芬太尼為新一代的麻醉性鎮痛藥,具有強效鎮痛、起效快、半衰期短、清除迅速、代謝完全、無體內畜積等優點。其獨特的藥代動力學特點,使其在小兒麻醉中的使用日漸普及,但其在使用中常伴有呼吸抑制的發生[1]。本研究旨在觀察瑞芬太尼麻醉對小兒手術體動反應和呼吸抑制的半數有效劑量,為臨床安全用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年 4-6月福建醫科大學附屬第一醫院小兒外科短小手術病例(包括疝囊高位結扎術,鞘狀突高位結扎術,包皮環切術)60例(男性 48例 、女性 12例),年齡 8-144個月,平均(69.44±41.91)個月,ASAⅠ -Ⅱ級,隨機分為 2組,每組 30例。Ⅰ組觀察靜脈注射瑞芬太尼后小兒體動反應情況,Ⅱ組則觀察注射瑞芬太尼后小兒的呼吸抑制情況。患者術前均無呼吸道感染癥狀,術前有感染癥狀(白細胞計數 ＞12 000/ml、體溫 ＞38℃)、呼吸道梗阻癥狀以及呼吸困難和哮喘發作者均被排除。

1.2 麻醉方法 術前靜注氯胺酮 2 mg/kg,待小兒入睡后,進入手術室,靜脈注射異丙酚 1-2 mg/kg,行面罩或插入喉罩給氧 2-3 L/min,吸入 2%七氟醚維持麻醉,保持自主呼吸。術中連續監測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓和七氟烷濃度。手術切皮前給予瑞芬太尼,注藥時間約為 10 s。瑞芬太尼的劑量根據 Dixon序貫法確定,即根據前一次推注瑞芬太尼后患兒對手術刺激的體動反應或呼吸抑制情況,決定下一次增加或減少瑞芬太尼的劑量(變化量為 0.1μg/kg)。注藥后密切觀察患者的呼吸抑制情況和脈搏氧飽和度,當患者呼吸頻率 ＜8次/min,或呼吸暫停 ＞15 s,或 SpO2＜94%時,則認為患者出現呼吸抑制[2]。對喉痙攣,舌根后墜或呼吸暫停引起脈搏氧飽和度低于 93%時,可托起下頜面罩輔助通氣。

1.3 檢測指標 記錄瑞芬太尼給藥前后患者血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征情況及患者體動反應、呼吸抑制及其處理情況。

1.4 統計學處理 統計各劑量下呼吸抑制或體動反應抑制的有效數(r)和無效數(s),計算劑量的對數(x)及病人的合計數(n)、呼吸抑制或體動反應抑制的頻率(p)、兩相鄰血漿濃度或劑量對數的差值(d),按下列半數有效量序貫法計算公式[1]計算半數有效劑量(ED50,)及其 95%可信區間(95%CI):

總體 ED50的 95%CI的對數值:(lgED50-1.96 SlgED50,lgED50+1.96 SlgED50)

各對數值取反對數即得 ED50及其 95%CI。

組間比較采用 U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 60例患者中男性 48例,女性 12例,年齡8-144個月[平均(69.44 ±41.91)個月],體重 8.5-35.0 kg[平均(24.0±10.4)kg],麻醉時間 16-110 min[平均(41.4±19.3)min],手術時間 10-107 min[平均(31.44±19.48)min],喉罩通氣 27例,面罩通氣 33例。

2.2 瑞芬太尼對切皮時無體動反應的 50%有效劑量分別為 0.41μg/kg,其相應 95%CI為 0.23-0.48 μg/kg。

2.3 瑞芬太尼對切皮時呼吸抑制的 50%有效劑量為 0.67μg/kg,其相應 95%CI為 0.48-0.81 μg/kg。

2.4 瑞芬太尼對切皮時無體動反應的 50%有效劑量明顯低于瑞芬太尼對切皮時呼吸抑制的50%有效劑量(P＜0.05)。

3 討 論

瑞芬太尼為新一代的人工合成的超短效阿片類藥,具有強效鎮痛、起效快的優點,經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝,具有半衰期短(約為 3.4-5.7 min)、清除迅速[3]、無體內畜積等特點。其獨特的藥代動力學特點使其在小兒麻醉中的使用日漸普及。本研究發現瑞芬太尼可明顯減少氯胺酮的使用量及其相關的不良反應。吸入麻醉藥七氟醚誘導和維持麻醉平穩,手術結束后短時間內病人便可完全清醒,但七氟醚麻醉無明顯鎮痛作用,與瑞芬太尼合用,兩者具有很好的互補作用,這也說明瑞芬太尼在小兒短小手術麻醉中具有明顯的優勢[4]。

瑞芬太尼具有強效鎮痛作用,可很好抑制手術刺激和麻醉操作引起的體動反應。Dershwiz等[5]研究結果發現持續靜脈泵注瑞芬太尼時,消除手術刺激的 50%有效劑量為 0.52μg/(kg?min)[95%CI為 0.16-0.88μg/(kg?min)],Kwak等[6]發現瑞芬太尼抑制小兒喉罩置入時體動反應的 50%有效劑量為 0.52μg/kg(95%CI為 0.42-0.62μg/kg)。瑞芬太尼在使用中常伴有呼吸抑制的發生,有研究究結果顯示靜脈注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半數有效劑量為 2.50μg/kg(95%CI為 1.93-3.24μg?kg-1)[1]。在臨床上,單次注射瑞芬太尼更適用于短小手術,而相關的消除手術刺激的半數有效劑量的臨床研究并未見相關報道。本研究結果發現,靜脈單次注射瑞芬太尼抑制手術切皮時體動反應的50%有效劑量為 0.41μg/kg(95%CI為 0.23-0.48 μg/kg),而引起呼吸抑制的 50%有效劑量為 0.67 μg/kg(95%CI為 0.48-0.81μg/kg)。其數值較其他研究結果低,其原因可能與本研究麻醉操作中使用氯胺酮誘導,七氟醚吸入維持麻醉有關。兩組比較瑞芬太尼單次注射呼吸抑制的 50%有效劑量明顯低于手術切皮時小兒體動反應的 50%有效劑量,說明瑞芬太尼抑制體動反應在先,抑制呼吸在后,瑞芬太尼麻醉是相對安全的。

在氯胺酮、丙泊酚和七氟烷麻醉下,瑞芬太尼單次注射抑制手術切皮時小兒體動反應的 50%有效劑量為 0.41μg/kg,引起呼吸抑制的 50%有效劑量為0.67μg/kg,臨床上應選擇此劑量以下以避免麻醉中的呼吸抑制。

[1] 陳 勇,梁 敏,歐陽碧山,等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效關系[J].中華麻醉學雜志,2008,28(3)∶211-213.

[2] 張熙哲,吳新民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半數血漿靶濃度[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1)∶58-61.

[3] Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedure[J].Anesth Analg,2001,93(6)∶1 393-1 401.

[4] Marsh DF,Hodkinson B.Remifentanil in paediatric anaesthetic practice[J].Anaesthesia,2009,64(3)∶301-308.

[5] Dershwitz M,Randel GI,Rosow CE,et al.Initial clinical experience with remifentanil,a new opioid metabolized by esterases[J].Anesth Analg,1995,81(3)∶619-623.

[6] Kwak HJ,Kim JY,Kim YB,et al.The optimum bolus dose of remifentanil to facilitate laryngeal mask airway insertion with a single standard dose of propofol at induction in children[J].Anaesthesia,2008,63(9)∶954-958.